河北医科大学法医鉴定中心对孕妇医院分娩中子宫破裂、羊水栓塞并发失血死亡死因进行法医病理鉴定案

张某,女，34岁，某年某月某日主因孕40+周，无产兆入院，某月某日某时许给予米索前列醇片0.025mg入阴道后穹窿促宫颈成熟治疗，某时某分诉宫缩痛明显，某时某分见外裤会阴部大部分浸湿，考虑胎膜破裂，患者意识丧失，呼之不应，面部及双手紫绀，经抢救无效死亡。

1、检验方法

依据《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）、《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD 0101002-2015）、《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T 148-2019），对张某进行法医学尸体解剖、脏器检验及组织病理学检查。

2、尸表检验

成年女性冻存缓解尸体。尸长154cm，黑发，头顶发长19cm。发育及营养正常。尸斑色红，位于尸体背侧未受压部位，指压不褪色。面色稍紫绀，四肢见少量腐败静脉网。双侧眼睑无损伤，双侧球睑结膜水肿，双侧角膜中度混浊，双侧瞳孔直径0.6cm。鼻无损伤，双侧鼻腔无出血。双侧耳廓及双侧外耳道未见异常分泌物。口唇粘膜青紫，牙齿未及新鲜松动与脱落，牙龈稍青紫，舌位于齿列间。颈部皮肤未见明显损伤。前胸部皮肤稍发红，腹壁高度膨隆，触诊宫口开大约三指。双肘前、双腕部、双腹股沟可见针刺痕。双手指甲青紫。

3、尸体解剖

冠状切开头皮，头皮下、双侧颞肌无出血，颅骨无骨折。打开颅腔，硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔无出血，脑组织苍白改变，脑切面和脑室无出血，全脑重1283g。自下颌下至耻骨联合切开颈部、胸腹壁软组织，胸部皮下软组织少量出血，双侧气胸试验阴性，左侧1-6肋于锁骨中线处骨折，右侧2-6肋于锁骨中线处骨折，右侧1-5肋于腋中线处骨折，骨折区伴出血。打开胸腔，左侧胸腔有血性液约300ml，右侧胸腔有血性液约420ml，均无血凝块，纵隔软组织散在出血、膈肌散在片状出血，心包无破损，打开心腔，心腔内无血栓。心肺联合取出，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折，喉头内无异物、粘膜水肿，气管内有少量红色分泌物，双肺门血管内无血栓。心脏重267g，各冠状动脉未见硬化；各瓣膜周径：主动脉瓣5.1cm，肺动脉瓣6.3cm，二尖瓣8.0cm，三尖瓣10.5cm，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.2cm，室间隔厚1.5cm。左肺重477g，右肺重479g，双肺质韧，切面水肿、蜂窝样结构尚清。腹壁皮下脂肪厚3.5cm，大网膜在位，横膈高度左侧平第4肋，右侧位于第2-3肋间，肝下缘平右侧锁骨中线肋缘水平，平剑突。腹腔内有血性积液约1020ml，无血凝块。肝脏重1649g，探查肝脏于右叶膈面有长8.0cm浅表破裂口，无血凝块附着，肝圆韧带可见出血，切面苍黄。脾脏重162g，被膜稍皱缩，切面色浅。左肾重120g，右肾重108g，双肾表面光滑，切面苍白、皮髓质界限清。胰腺表面、切面未见出血。胃内为黑红色液性内容物，大部分小肠颜色暗红，内容物呈黑红色。探查子宫，外膜无破裂，宫内无羊水波动，打开子宫，子宫右侧下部内侧壁有13.0cm×4.0cm破裂伴出血，左侧下部内侧壁有5.0cm×2.0cm破裂伴出血（图1），胎儿头顶部胎膜未破，左肩背部胎膜破裂，对应子宫右侧下部内侧壁破裂口，胎盘位于右前壁，无早剥改变，胎膜内有少量血性羊水，胎儿左枕前位，脐带自背部绕颈肩一周。取出子宫，腹后壁、盆壁无出血，胎儿男性，重量约3866g，外观发育无畸形。

4、组织病理学检查

子宫：局部粘膜破裂不完整，宫腔与宫壁血窦相通，宫壁血窦内可见血凝块，血凝块内可见角化上皮（图2），大部分血窦充盈差。胎盘：绒毛血管高度淤血，胎盘内有一小血肿。肺脏：肺泡壁毛细血管淤血，血管内红细胞肿胀、白细胞反应，可见透明血栓，散在可见角化上皮（图3）、胎粪颗粒、胎脂（图4）、粘液等羊水成分，肺组织弥漫水肿，水肿液相对稀薄，局部代偿性肺气肿。大脑、脑干、小脑：蛛网膜下腔无出血，脑内血管充盈差，血管周围间隙明显增大，神经元自溶改变，周围间隙增大。垂体：肥大，腺细胞形态可。心脏：各冠状动脉无硬化，心肌细胞大小形态可，有灶性心肌纤维断裂，心肌间质血管充盈差。肝脏：肝细胞形态可，肝窦充盈差，肝窦内白细胞反应，汇管区血管空虚，见一小血管瘤。脾脏：脾小体变小，中央小动脉无硬化，脾窦充盈差、白细胞反应明显，红细胞肿胀着色浅。肾脏：皮质肾小球和间质毛细血管充盈差，小血管空虚，髓质毛细血管淤血，红细胞肿胀着色浅。胰腺：自溶改变，无出血和炎症，间质血管空虚。肾上腺：皮质细胞呈脱脂质改变，中央静脉空虚。甲状腺：腺泡大小形态可，无出血和炎症。胃、肠：粘膜自溶改变，无出血和炎症。

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血等一系列严重的病理过程，是极其严重的分娩并发症，亦为孕产妇死亡的重要原因之一，死亡率高达70%~80%。患者常在分娩过程中或产后短时间内突然出现胸闷、气急、烦躁不安、呼吸困难及发绀，或突然出现寒战、恶心、呕吐、烦躁不安、气急等症状，继而心率加快，血压下降，四肢厥冷，甚至伴有抽搐、昏迷。因羊水栓塞而猝死者，其中1/3发生于数分钟或半小时之内，还有部分患者因凝血功能障碍及肾衰竭而在数小时后死亡。

本案尸检见：双肺切面水肿；子宫右侧下部内侧壁有13.0cm×4.0cm破裂伴出血，左侧下部内侧壁有5.0cm×2.0cm破裂伴出血，胎儿左肩背部对应胎膜破裂。组织病理学检查见：子宫内膜局部破裂，宫腔与宫壁血窦相通，血窦内可见角化上皮；肺羊水栓塞，肺弥漫水肿伴代偿性肺气肿；肝脏、脾脏、肾脏等内脏贫血改变，红细胞肿胀；脑水肿；灶性心肌纤维断裂。

另检见前胸部皮肤、肋骨骨折及肝脏破裂口等损伤，分析医疗救治行为可以形成。

综上所述：张某系妊娠晚期子宫破裂、羊水栓塞并发失血致呼吸循环衰竭死亡。

张某系妊娠晚期子宫破裂、羊水栓塞并发失血致呼吸循环衰竭死亡。