司法鉴定科学研究院对患者医院左肾癌根治术后并发大出血死亡死因进行法医病理鉴定案

2021年2月22日姚某因“发现左肾盂占位17天”至某肿瘤医院治疗，入院诊断为“左肾盂占位待查，糖尿病”。经穿刺活检术后提示肾透明细胞癌Ｉ级，遂于3月12日行左肾恶性肿瘤动脉灌注化疗栓塞术，于3月14日行左肾癌根治术，术中移除左肾，术后安返病房。当日下午姚某出现心率加快、血压降低，后诉其胸闷、胸痛、腹痛，院方查体示心率152次/分，血压167/80mmHg，全腹膨隆。当晚22时36分姚某出现神志昏迷、呼之不应、全身皮肤苍白，生命体征进行性下降，终因抢救无效于3月15日凌晨死亡。

1、检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 147-2019、GA/T 148-2019，对姚某进行法医学尸体解剖，对其左肾进行法医学器官检查。

2、尸表检验

尸长172cm，发育正常，营养一般。尸斑呈淡红色，量少，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色。冰冻缓解尸体。双侧眼睑未见异常，双眼睑、球结膜苍白、未见出血点，角膜中度混浊，双侧瞳孔直径均为0.5cm。口、鼻腔及双侧外耳道内未见异常分泌物。头面部未见皮肤损伤痕迹，口唇黏膜轻度发绀，唇黏膜、双侧颊黏膜及齿龈黏膜未见损伤，口腔内多枚牙齿陈旧性缺如。颈部未见皮肤损伤痕迹。左乳头内侧见针眼，左腰腹部见长17.5cm已缝合手术切口，其下方3cm处见长0.8cm引流切口，右侧腹股沟内侧见针眼，肩背部见散在皮下出血点。右肘窝见针眼，双手指甲床轻度发绀，双下肢多处陈旧性皮肤瘢痕。肛门及外生殖器未见异常。

3、尸体剖验

头皮及帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血；常规开颅，颅骨未见骨折；硬脑膜外及硬脑膜下均未见出血。全脑重1341g。蛛网膜下腔未见出血，脑膜血管淤血，脑回增宽、脑沟变浅，全脑表面及切面未见挫伤及新生物，双侧侧脑室未见积血，脑底血管未见破裂、出血。颈部皮下组织及诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头略水肿，气管及双侧支气管腔见少量黏液。胸、腹壁皮下组织及肌肉未见出血，胸骨未见骨折，左侧第8肋骨于腋前线处骨折，骨折断端未见明显出血，左侧胸腔内积240mL暗红色液体，右侧胸腔内积160mL暗红色液体。腹壁皮下脂肪厚4.0cm，左侧横膈顶位于第5肋间，右侧横膈顶位于第5肋，肝下缘于右锁骨中线肋缘下未及、于剑突持平，膀胱顶高度于耻骨联合上未及；腹腔内积400mL暗红色血性液体，大网膜向左侧游移，左侧降结肠肠系膜、左侧后腹膜在24cm×18cm范围内见出血。打开手术切口，逐层剪开缝线，术区视野后腹膜内见大量暗红色凝血块（重1000g），周围脂肪囊及软组织见广泛性出血，左肾已提取，肾动、静脉见缝线结扎。剩余胸、腹腔内各器官位置分布正常，主要器官检验如下：心：重334g。心包腔内见少量暗红色血性液体。心脏略萎陷，心外膜光滑，心尖部见2cm×0.6cm小片状出血伴0.6cm×0.2cm针眼，表面呈灰红色伴局部贫血状；依血流方向剪开心腔，左、右心室腔未见扩张、狭窄，心肌切面呈暗红色，质地软。左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm；心脏各瓣膜光滑，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣9.8cm，三尖瓣10.5cm，主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣7.8cm。左、右冠状动脉开口畅，冠状动脉右主干节段性粥样硬化改变，管腔狭窄程度达Ⅱ～Ⅲ级，其它冠状动脉分支未见异常病变。肺：左肺重730g，右肺重856g。双肺膨隆，肺膜光滑，双肺表面色泽苍白，呈贫血状，质地软。切面呈暗红色，局部呈灰红色；局部肺门部淋巴结略肿大，余未见异常。肝：重1322g，大小24cm×13cm×7cm。被膜完整、光滑，质地软，表面呈棕黄色，切面呈淡棕色，未见挫伤、出血及颗粒结节样改变。胆囊内含墨绿色胆汁，未见结石。脾：重90g，大小12cm×7cm×1.5cm。脾脏体积缩小，被膜完整、略光滑，表、切面呈暗红色，切面淤血状，红、白髓分界不清，未见破裂、出血。右肾：重182g，大小13cm×8cm×3cm。肾包膜易剥离，表面尚光滑，局部表面见多处小囊肿形成，表、切面呈暗红色，皮、髓质分界尚清，右肾皮质厚度为0.5cm，肾盂黏膜未见异常。肾上腺：右肾上腺表、切面未见异常。残余左肾上腺周围软组织呈暗红色变，切面未见异常。胰腺：重182g，大小17cm×6cm×2cm。周围脂肪组织未见出血。胰腺表面光滑，表面呈灰红色，切面呈灰黄色，局部呈灰红色，未见出血、坏死。胃：胃内容物为少量褐色液体。胃浆膜光滑，大网膜近贲门处局部呈暗褐色变；黏膜光滑，未见出血，局部近幽门处黏膜表面见点状暗褐色变。肠：浆膜光滑，肠管表面呈贫血状；黏膜光滑，肠壁未见坏死及穿孔。睾丸：表、切面均未见异常。

4、器官检查

左肾重220g，大小12.5cm×6cm×6cm。体积增大，肾包膜已剥离，表面尚光滑，表、切面呈深棕色，局部表面见小片状暗褐色变伴见多处囊肿形成；肾盂见一大小3.8cm×3.5cm×1.5cm球形肿瘤病变（已切开），肿瘤边界清楚，切面呈棕黄色伴囊性变、出血，肿瘤根蒂与肾盂黏膜粘连紧密；皮、髓质分界不清，肾盏内可见小结石。

5、组织病理学检查

脑：蛛网膜下腔未见出血，部分蛛网膜下腔血管及脑膜血管淤血，神经元内尼氏小体不清，神经元及血管周围间隙增宽，部分神经元变性，大脑局部实质见淀粉样小体沉积，脑实质未见挫伤、出血，间质小血管淤血，脑干部分疏松。心：部分心外膜见灶性炎症细胞浸润，左心后壁局部心内膜略增厚，心肌纤维排列尚可，部分心肌纤维断裂，偶见心肌变性伴嗜伊红染色增强，心肌间质疏松，部分心肌间质纤维组织增生，局部间质小血管淤血。冠状动脉右主干呈粥样硬化改变，部分管壁增厚，内膜下见纤维组织增生、脂质沉积及钙盐。肺：肺膜未见明显增厚，局部肺膜下及肺间质见炭末沉积伴少量炎症细胞浸润，部分肺泡隔断裂、融合，呈气肿状，部分肺泡腔内见少量嗜伊红染色水肿液、红细胞及吞噬红细胞的巨噬细胞，肺泡隔毛细血管及间质小血管淤血伴微血栓形成；部分支气管腔内见脱落上皮细胞及黏液。肝：局部包膜下见灶性炎症细胞浸润，肝小叶结构尚清，肝窦扩张、淤血，部分肝细胞脂肪变性，汇管区见灶性淋巴细胞浸润伴局部汇管区纤维组织增生。脾：局部包膜略增厚，包膜外脂肪组织可见大量红细胞，脾小梁未见异常，红髓淤血，白髓松散，局部中央小动脉管壁增厚伴玻璃样变性。右肾：包膜未见异常，肾小球毛细血管襻扩张，少量肾小管内见蛋白管型，局部间质小血管淤血。左肾：局部包膜下见灶性炎症细胞浸润，肾小球毛细血管襻扩张，部分入球小动脉及间质血管管壁增厚，部分肾小球纤维化及玻璃样变性（以肿瘤周围为著），肾皮质局部可见肾小管坏死伴炎症细胞浸润，肾盂内见肿瘤病变，与周围分界清楚，癌细胞体积较大，呈立方形、楔形，胞质内含有大量糖原和脂类样物质、呈透明状，细胞核染色质细腻，核分裂象不常见。肿瘤内癌细胞呈腺样、团片状排列，部分区域癌细胞灶内见灶性出血伴含铁血黄素沉积，部分区域囊性变，局部间质内毛细血管丰富伴纤维组织增生，肿瘤周围肾间质散在淋巴细胞浸润；部分肾小管内见蛋白管型，局部间质小血管淤血。肾上腺：呈自溶改变，髓质部分淤血。左肾上腺周围脂肪组织出血伴灶性炎症细胞浸润。胰腺：外膜未见异常，胰腺组织呈自溶改变，实质内较多脂肪组织浸润，未见出血、坏死等异常。胃：浆膜未见异常，黏膜自溶改变，部分黏膜层变薄伴多量红细胞聚集，局部黏膜下见少量炎症细胞浸润。膈肌、胃大网膜及肠系膜：脂肪组织内见多量出血。喉头：部分黏膜见灶性淋巴细胞浸润，固有层小血管淤血。甲状腺：包膜未见异常，滤泡腔内见多量嗜伊红染色均染样胶质物，滤泡上皮细胞未见明显增生，间质血管淤血，局部间质见少量淋巴细胞浸润。

6、毒物分析

姚某血液中未检出常见毒（药）物成分。

送检器官（手术切除左肾）检查发现：姚某左肾体积增大，局部表面呈暗褐色变伴见多处囊肿形成，肾盂内见一球形肿瘤占位，切面呈棕黄色伴囊性变、出血，肿瘤根蒂与肾盂黏膜粘连紧密；组织病理学检查示：局部包膜下灶性炎症细胞浸润，肾盂内肿瘤与周围分界清楚，癌细胞体积较大，胞质内含有大量糖原和脂类样物质、呈透明状，核分裂象不常见，癌细胞呈腺样、团片状排列，部分区域癌细胞灶内出血伴含铁血黄素沉积，部分区域囊性变，局部间质内毛细血管丰富伴纤维组织增生，肿瘤周围肾间质散在淋巴细胞浸润；部分肾皮质坏死伴炎症细胞浸润。上述改变符合透明细胞肾细胞癌的组织病理学改变。

根据病历资料反映，姚某在行左肾癌根治术后，出现血压下降、心率加快、神志昏迷等表现，经抢救无效于翌日凌晨死亡；结合尸检所见，被鉴定人手术区域内大量凝血块（重约1000g），左侧降结肠肠系膜、左侧后腹膜及左肾手术区周围软组织出血，腹腔少量积血，分析认为上述符合左肾癌根治术后并发大出血的特征。另检见死者尸斑呈淡红色、量少，双眼睑、球结膜苍白，肩背部散在皮下出血点，多器官（心、肺、脾、肠等）贫血状。组织病理学检验发现：肺间质毛细血管及小血管内微血栓形成，应激性胃黏膜出血。上述检验所见符合失血性休克继发弥散性血管内凝血特点。

本例还检见姚某冠状动脉右主干局部粥样硬化改变、肝细胞脂肪变性等，上述病变程度尚不足以引起死亡。本例未检见其它致死性疾病的病理学特征，亦未发现致命性机械性损伤及机械性窒息的尸体征象。经毒物检验，死者血液中未检出常见毒（药）物成分。故无因上述因素导致死亡的依据。

姚某符合左肾癌根治术后并发大出血，引起失血性休克死亡。