司法鉴定科学研究院对交通事故受害人死亡死因进行法医病理鉴定案

2021年2月3日，庄某因车祸致“四肢瘫痪、二便失禁”被送入医院抢救。影像学检查提示颈髓损伤，颈椎间盘突出，椎管狭窄，遂于翌日行颈部手术，术后转入骨科继续治疗。庄某后因急性心衰发作，转入心血管内科予以对症支持治疗。2月13日突发呼之不应，意识不清，继而出现一过性心脏停搏，医方立即给予积极抢救，终因抢救无效于2月14日死亡。死亡诊断为“心源性猝死：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅳ级（NYHA分级），高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；肺炎；胸腔积液；贫血；肾功能不全；颈椎过伸伤；颈部脊髓损伤；颈椎间盘突出。” 。

1、检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 268-2019、GA/T 147-2019、GA/T 148-2019，对庄某进行法医学尸体解剖。

2、尸表检验

尸长162cm，发育正常，营养一般。尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色。冰冻缓解尸体。腹部见尸绿形成，四肢见腐败静脉网形成。双侧眼睑未见异常，双眼睑、球结膜苍白、未见出血点，角膜高度混浊，瞳孔不可透视，口、鼻腔及双侧外耳道内未见异常分泌物。额部正中偏左侧见2.5cm×1.5cm皮肤擦伤（已结痂）伴周围皮肤青紫，左眉弓上方见3cm×1.5cm皮肤擦伤（已结痂），唇黏膜、双侧颊黏膜及齿龈黏膜未见损伤，口腔内见多枚义齿。项部至背部肩胛间区见长9.5cm已缝合手术切口，双侧肩胛区各见1处0.3cm×0.1cm手术切口（部分已结痂）。双肩部前侧、右上胸部及腹部见多处小片状皮肤青紫，脐部下方见2cm×0.2cm陈旧性皮肤瘢痕，背部正中及尾骶部见1.5cm×1cm、4cm×1.5cm压疮形成。双上臂外侧见散在多处小片状皮肤青紫，双手指甲床发绀；左膝部见2cm×1.5cm皮肤青紫。肛门及外生殖器：未见异常。

3、尸体剖验

额顶部见13cm×10cm头皮下出血，双侧颞肌未见出血；常规开颅，颅骨未见骨折；硬脑膜外及硬脑膜下均未见出血。全脑重1141g。蛛网膜下腔未见明显出血，脑膜血管淤血，脑回增宽、脑沟变浅，全脑表面及切面未见挫伤及新生物，双侧侧脑室未见积血，脑底血管未见破裂、出血。颈部皮下组织及诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头未见充血、水肿，气管及双侧支气管腔见大量痰液。项部皮下组织及肌肉未见出血，打开见逐层缝合肌肉并有少量淡红色血性液体；颈部脊髓腔已打开。C3～C7椎体两侧各见5枚侧块螺钉以固定棒相连接；颈髓明显肿胀伴硬脊膜出血；椎管腔内未见新鲜出血。取直线术式暴露此二腔。胸、腹壁皮下组织及肌肉未见明显出血，左侧第4-8肋骨于锁骨中线及外侧骨折伴肋间肌出血，右侧第4、5肋骨于锁骨中线骨折伴肋间肌出血，前纵隔软组织见出血，双侧胸腔未见明显积液。腹壁皮下脂肪厚1.6cm，左侧横膈顶位于第5肋骨，右侧横膈顶位于第4肋骨，肝下缘于右锁骨中线肋缘下未及、于剑突下未及，膀胱顶高度于耻骨联合上未及；腹腔内未见积血、积液，大网膜正常下垂，局部与脐部少量粘连。胸、腹腔内各器官位置分布正常，主要器官检验如下：心：重405g，心脏体积增大，重量增加。心包腔内见少量澄清液体。心外膜光滑、未见出血点，表面呈暗红色，右心前壁见3cm×2cm白色腱斑形成。依血流方向剪开心脏，左、右心室腔扩张，心肌切面呈暗红色，质地中等。左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.2cm；心脏各瓣膜光滑，主动脉瓣局部见脂质沉积，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣9.6cm，三尖瓣11cm，主动脉瓣6.4cm，肺动脉瓣7.5cm。左、右冠状动脉开口畅；冠状动脉左前降支起始段、中段钙化，冠状动脉左前降支呈粥样硬化改变，管腔狭窄程度达Ⅲ～Ⅳ级，冠状动脉左旋支呈粥样硬化改变，管腔狭窄程度达Ⅱ～Ⅲ级，右冠状动脉呈粥样硬化改变，管腔狭窄程度达Ⅲ～Ⅳ级。肺：左肺重664g，右肺重594g。双肺与胸膜粘连，双肺呈气肿状，左肺水肿明显，表面呈暗红色，切面呈暗红色、淤血状，肺门部支气管内见大量痰液。肝：重1488g，大小26cm×19cm×9cm。被膜完整、光滑，质地中等，表、面呈暗红色伴散在点状黄褐色变，切面呈暗红色、淤血状，未见挫伤、出血及颗粒结节样改变。胆囊已摘除。脾：重165g，大小13.5cm×8.5cm×2cm。被膜完整、光滑，表、切面呈暗红色，切面淤血状，红、白髓分界不清，未见破裂、出血。肾：左肾重157g，大小12.5cm×5.8cm×3.5cm；右肾重161g，大小12.5cm×6cm×4cm。双肾包膜易剥离，表面见散在囊肿，表、切面呈暗红色，切面淤血状，皮、髓质分界尚清，双侧肾皮质厚度均为0.5cm，肾盂黏膜未见异常。肾上腺：共重24g，表、切面未见异常病变。胰腺：重109g，大小22.5cm×4cm×1cm。周围脂肪组织未见出血。胰腺表面光滑，表、切面呈淡红色，未见出血、坏死。胃：胃内容物量20mL，为少量红褐色液体，未见成形食物成分。胃浆膜、黏膜光滑，未见出血、溃疡。肠：肠管胀气，肠浆、黏膜光滑，未见出血、坏死。子宫及附件：共重77g，子宫大小9cm×5cm×1.5cm。表、切面未见异常病变。

4、组织病理学检查

脑：蛛网膜下腔未见出血，脑膜血管淤血，部分蛛网膜下腔小血管硬化改变，神经元内尼氏小体不清，神经元及血管周围间隙明显增宽，部分神经元变性伴少量神经元周围胶质细胞增多，局部脑实质小血管周围组织疏松、软化，脑实质未见挫伤、出血，间质小血管淤血，部分小血管硬化改变，脑干局部组织疏松、水肿。心：心外膜未见异常，局部心内膜略增厚，心肌纤维肿胀，染色变浅，局部细胞核增大并呈立方形，部分心肌纤维断裂，部分心肌变性、肌浆凝聚伴嗜伊红染色增强，局部心肌呈凝固性坏死伴少量炎症细胞浸润（以左、右心外侧壁心肌为著），左心内膜下见灶性心肌瘢痕形成，右心外侧壁可见心肌纤维化伴灶性瘢痕形成；心肌间质疏松、水肿，部分间质纤维组织增生，间质血管管壁增厚伴淤血；冠状动脉左前降支及右冠状动脉呈重度粥样硬化改变，管壁显著增厚，管腔狭窄，内膜下可见多量脂质、胆固醇结晶及钙盐沉积，管壁周围局部见灶性炎症细胞浸润，右冠状动脉内膜下可见再通血管伴周围斑块内灶性出血。肺：部分肺膜增厚伴纤维组织增生，部分肺泡腔扩张、融合，呈气肿状，部分肺泡腔内见多量嗜伊红染色水肿液、脱落上皮细胞及红细胞，肺泡隔毛细血管及间质血管管壁增厚伴高度淤血，局部血管周围见漏出性出血，局部肺间质纤维组织增生伴少量炎症细胞浸润，部分支气管腔内见脱落上皮细胞、炎症细胞及痰栓，局部细支气管管壁见少量炎症细胞浸润。肝：局部被膜略增厚伴被膜下灶性炎症细胞浸润，肝小叶结构尚清，肝窦淤血，局部肝细胞胞浆内见空泡样改变，汇管区见散在淋巴细胞浸润伴血管淤血。脾：被膜未见增厚，脾小梁未见异常，红髓淤血，白髓松散，部分中央动脉管壁增厚伴玻璃样变性。肾：局部包膜下见少量炎症细胞浸润，肾小球毛细血管襻扩张，部分肾小球纤维化伴周围炎症细胞浸润，部分肾小球节段性玻璃样变性，局部入球小动脉及间质血管管壁增厚伴玻璃样变性，部分肾小管内见红色蛋白管型，间质血管淤血，局部间质见小灶性炎症细胞浸润。肾上腺：部分球束状带脱脂变，局部髓质淤血伴少量炎症细胞浸润。胰腺：外膜未见异常，胰腺组织呈自溶改变，个别间质血管淤血。胃：浆膜未见异常，黏膜自溶改变，固有层小血管淤血。喉头：局部黏膜下见少量淋巴细胞浸润，部分黏膜下疏松，小血管淤血。甲状腺：包膜未见异常，滤泡大小不一，滤泡腔内见多量嗜伊红染色均染样胶质物，部分滤泡腔内见上皮细胞脱落，间质血管淤血。子宫：内膜呈退行性改变，部分小血管管壁增厚伴玻璃样变性。颈髓：局部硬脊膜外出血，蛛网膜下腔血管淤血，颈髓实质局部疏松、水肿伴神经细胞变性、坏死及软化灶形成，部分颈髓实质见灶片状出血、坏死。

5、影像学阅片

2021年2月3日头颅、胸腹部CT片5张（号623863）、颈椎MRI片1张（号224837）示：颈椎椎体缘骨质增生，颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘突出，硬膜囊受压，椎管狭窄，颈髓内见条片状T2抑制高信号影，提示颈髓损伤，椎旁软组织未见明显肿胀；脑实质内未见出血，老年性脑改变；胸腹部未见外伤性改变，未见胸水，心影饱满，主动脉及冠状动脉钙化。

6、毒物分析

姚某血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。

尸体检验发现：死者心脏重量（405g）增加，体积增大，左、右心室腔扩张，冠状动脉左前降支及右冠状动脉粥样硬化性改变，管腔狭窄达Ⅲ～Ⅳ级。显微镜下示：心肌纤维肿胀，染色变浅，心肌细胞肥大，部分心肌变性、肌浆凝聚伴嗜伊红染色增强，局部心肌呈凝固性坏死伴少量炎症细胞浸润，部分心肌间质纤维组织增生、心肌纤维化伴灶性瘢痕形成，间质血管管壁增厚伴淤血；冠状动脉左前降支及右冠状动脉管壁增厚，管腔重度狭窄，内膜下可见多量脂质、胆固醇结晶及钙盐沉积，右冠状动脉粥样斑块内灶性出血。上述符合冠状动脉粥样硬化性心脏病及急、慢性心肌缺血的病理学特征，病变程度较重，可引起循环功能障碍。另检见死者双手指甲床发绀，肺淤血、水肿，多器官淤血，上述符合循环功能障碍的一般病理学改变。本次组织病理学检查未发现其他致死性疾病的病理学改变。

本例死者有道路交通事故外伤史，损伤后存在四肢瘫痪、二便失禁症状，尸体检验发现急性颈髓损伤的病理学改变，损伤较重，结合案情分析，于道路交通事故过程中发生颈椎过伸伤。经行颈椎后路椎管减压及侧块螺钉棒内固定术，术后神志清楚、一般情况尚可，未见损伤直接导致死亡的依据，但损伤后患者受损的脊髓会引起自主神经功能紊乱而出现心血管功能异常（如低血压、心肌缺血、心律失常）等严重并发症。病历资料反映死者术后出现心率较低、胸闷、胸痛及心肌酶谱升高并最终死亡，其临床表现与道路交通事故所致损伤具有时间上的连续性，存在一定因果关系。影像学片同时反映被鉴定人自身存在颈椎病变，可在一定程度上降低组织对损伤的抵抗力，更易导致颈部损伤或神经功能障碍。

此外，还发现死者双侧肋骨多发性骨折伴肋间肌出血，符合钝性外力作用所致。由于相应部位皮肤未见外伤，皮下浅层软组织未见出血，符合柔软物体挤（按）压胸部形成，结合病历资料分析，于抢救过程中（如胸外按压）可以形成。本例未发现机械性窒息的尸体征象。经毒物检验，死者血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。故无因上述因素导致死亡的依据。

庄某符合道路交通事故致急性颈髓损伤合并冠状动脉粥样硬化性心脏病引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。