桂林市华源司法鉴定所对交通事故受害人何某某人体损伤伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年6月18日21时27分许，何某某驾驶普通二轮摩托车行至XX路段时发生交通事故受伤，伤后到XX医院住院治疗出院。现委托对其因道路交通事故受伤致残程度进行评定。

（一）病历摘要

XX县人民医院住院病历：

住院时间：2019年6月18日至7月6日，住院18天。

患者何某某因“车祸致伤头部及全身多处疼痛、流血半小时”于2019年6月18日22:30:31由救护车接入院，门诊拟“头颅外伤”收住院。

既往史：患者自诉及陪人代诉有股骨骨折手术史。

入院时见：神清，精神欠佳，急性痛苦面容，自主体位。左前额见一约3×4cm头皮血肿，左颞部见一约1cm挫裂伤口；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软；颈部活动正常，胸廓挤压试验(+),双侧胸廓可触及骨擦感及骨擦音，双侧两肺呼吸音粗；左肩部稍肿胀，活动稍受限，压痛明显，可触及骨擦感及骨擦音；双侧手背局部见表皮挫伤，少许渗血；左侧髋关节压痛明显；双侧膝关节见表皮挫伤，少许渗血；左下肢活动稍差，末梢血运及感觉活动尚可，余肢体未见明显异常。头部、胸部、颅底CT:1.左额、顶额头皮血肿；2.双侧筛窦少许炎症?积血?请结合临床；3.双侧肋骨多发骨折；4.考虑左侧锁骨中段骨折，建议复查；5.两上肺小叶性病灶?胸膜肥厚并钙化?请结合临床；7.枕大池增宽，请结合临床。上下腹CT:1.双肾异常等密度病灶?建议进一步检查；2.双侧髋关节人工股骨头置换术后。胸部、骨盆、双侧髋关节、左肩关节DR:1.双侧肋骨多发骨折；2.左侧锁骨中段骨折；3.左侧股骨上段骨折；4.双侧髋关节人工股骨头置换术后。双膝DR:双膝关节骨质增生。彩超：脂肪肝。心电图：窦性心律，正常心电图。

入院诊断：1.颅脑损伤：⑴左颞部头皮挫裂伤；⑵头皮血肿；2.双侧多发肋骨骨折；3.左侧锁骨中段骨折；4.左侧股骨上段骨折；5.全身多处软组织损伤；6.双侧髋关节人工股骨头置换术后。

入院后完善相关检查，于2019年6月21日予行左锁骨中段粉碎性骨折切开复位锁定钢板内固定术+左侧股骨上段骨折切开复位钢丝内固定术。术后预防感染，消肿止痛，促进伤口愈合等治疗。复查左肩及左髋X线片提示骨折端对位对线良好，术口愈合拆线；头颅CT提示左侧额部头皮血肿已完全吸收，消退。枕大池增宽请结合临床。现患者一般情况可，患者及家属要求出院，予出院

出院诊断：（同入院诊断）。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医学  关节活动度检验规范》（GA/T1661-2019）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

何某某神情自然，扶拐杖跛步入室，问答切题，查体合作。自诉左肩、左髋关节活动部分受限。查体：左锁骨中远段见7.5×0.2cm手术瘢痕，左肩关节活动部分受限，左肩关节被动活动：前屈上举0°～114°，后伸0°～34°，外展上举0°～93°，内收0°～28°，水平位内旋0°～23°，水平位外旋0°～39°（右肩关节活动度：前屈上举0°～160°，后伸0°～55°，外展上举0°～157°，内收0°～45°，水平位内旋0°～42°，水平位外旋0°～87°）；左肘、腕关节及左手活动好。

左臀部、左大腿上段外侧见11.5cm陈旧性瘢痕（既往手术形成），左大腿上段外侧见11.0×0.2cm瘢痕，左髋关节活动部分受限，左髋关节被动活动：伸展0°～10°，前屈0°～82°，外展0°～19°，内收0°～20°，外旋0°～16°，内旋0°～23°（右髋关节活动度：伸展0°～12°，前屈0°～82°，外展0°～31°，内收0°～32°，外旋0°～31°，内旋0°～23°）；左膝、踝关节活动好。

审查送检影像学资料（XX医院）：

1.2019年6月18日X线片示：左股骨中段骨折，双侧全髋（髋关节、股骨头）置换术后改变；左锁骨中外段粉碎性骨折。

2.2019年6月18日CT片示：左额顶部头皮血肿，颅骨、颅内未见异常；左侧第6～8肋、右侧第6～9肋骨骨折，断端对位可。

3.2019年10月20日X线片示：左锁骨骨折钢板内固定术后，断端对位对线可，内固定物松动、断裂；左股骨骨折钢丝内固定术后改变。

经审查送检病历及影像学资料，临床诊断何某某原发性损伤主要是颅脑损伤（左颞部头皮挫裂伤，头皮血肿），双侧多发肋骨骨折，左侧锁骨中外段粉碎性骨折，左侧股骨上段骨折，全身多处软组织损伤。临床行左锁骨中段粉碎性骨折切开复位锁定钢板内固定术+左侧股骨上段骨折切开复位钢丝内固定术等对症治疗。何某某损伤至今六月余，经治疗后临床效果稳定，其左侧锁骨中外段粉碎性骨折、左侧股骨上段骨折虽然术后内固定物尚未取出，但内固定物未跨越左肩、髋关节，符合《人体损伤致残程度分级》适用指南第七章第三节鉴定要点（3）“……如内固定物并不跨越肢体大关节，其是否取出一般对致残程度等级的鉴定结果影响不大，可按前述骨折愈合标准选择适宜的鉴定时机”的要求。

目前法医临床检验见何某某生命体征平稳，其原发左肩部损伤并左侧锁骨中外段粉碎性骨折术后遗留左肩关节功能丧失41%；审查送检影像学资料示：左侧第6～8肋、右侧第6～9肋骨骨折客观存在。依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》第5.10.3条7）款“肋骨骨折6根以上......”、第5.10.6条11）款“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”的规定，何某某因道路交通事故胸部损伤并双侧多发肋骨骨折(共7肋)、左肩部损伤并左侧锁骨中外段粉碎性骨折术后遗留左肩关节功能丧失41%分别属十级伤残。

对于何某某左髋关节功能障碍的评定，一是既往病史双侧全髋（髋关节、股骨头）置换术，与本次损伤无关联性；二是现检测现左髋关节功能丧失24%。故其左侧股骨上段骨折，现左髋关节功能部分障碍未构成《人体损伤致残程度分级》伤残等级。

何某某因道路交通事故致：

(1)胸部损伤并双侧多发肋骨骨折(共7肋)属十级伤残；

(2)左肩部损伤并左侧锁骨中外段粉碎性骨折术后遗留左肩关节功能丧失41%属十级伤残。