江苏大学司法鉴定所对工伤受害人童某某死亡死因进行法医病理鉴定案

2020年5月23日10时许，当事人童某某在镇江新区丁卯扬帆路9号齐航数控厂房内升降机上进行电工作业时，因操作不当缺乏安全监管，叉车司机在童某某仍站在升降机上操作时，操作叉车移动升降机致使升降机倾斜后倒塌。童某某送江滨医院抢救后于2020年6月5日凌晨1时宣布死亡。为正确处理此案，委托我所对童某某的死亡原因进行法医学鉴定。

（一）病史摘要

1.江苏大学附属医院入院记录（住院号：00719314） 入院日期：2020年5月24日

入院诊断：⑴重度颅脑外伤；⑵弥漫性轴索损伤；⑶双侧额叶脑挫裂伤；⑷双侧额颞部硬膜下血肿；⑸创伤性蛛网膜下腔出血；⑹枕顶骨骨折；⑺头皮血肿；⑻两肺挫伤，两下肺不张，肺炎；⑼低血容量性休克；⑽急性肾损伤；⑾右侧第10、11肋骨陈旧性骨折。

主诉：高处坠落伴昏迷37小时余。

现病史：患者2020年5月23日9：40分左右从约8米高的升降机上坠落，当时呕吐一次，为胃内容物，量少，随即出现意识不清，由120送至我院就诊，查CT提示双侧额叶脑挫裂伤，左额颞及右额颞部硬膜下血肿，颅内积气，蛛网膜下腔出血，枕顶骨骨折，颅面部软组织肿胀，副鼻窦积血，两肺挫伤，肝内钙化灶，双肾囊肿可能，右第10、11肋骨骨折，陈旧性可能大。实验室检查……以“重度颅脑外伤”收住我科。发病以来，患者神志不清，未解大便，保留导尿，近期体重未见明显减轻。

体温38.2℃脉搏125次/分呼吸12次/分（机控）血压69/47mllg（去甲肾上腺素泵入）。发育正常，营养中等，昏迷，GCS评分3分（VIEIM3），急诊室平车推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，左侧顶枕部头皮血肿，右肩部肿胀，青紫，左侧胶窝及右下肢散在多处皮肤擦伤，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，左侧头皮肿胀，双侧瞳孔直径约4mm，光反射无，右侧瞳孔不规则。外耳道无异常分泌物。鼻腔可见血性液体，气管插管，距门齿23cm，指脉氧饱和度92%，颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。四肢肌张力低，四肢肌力1级，双侧病理征未引出。CT（2020-5-23，我院，临时报告）提示双侧额叶脑挫裂伤，左额颞及右额颞部硬膜下血肿，颅内积气，蛛网膜下腔出血，枕顶骨骨折，颅面部软组织肿胀，副鼻窦积血，两肺挫伤，肝内钙化灶，双肾囊肿可能，右第10、11肋骨骨折，陈旧性可能大。

2.江苏大学附属医院死亡记录（住院号：00719314）

入院日期：2020年5月24日

死亡日期：2020年6月5日1时15分

死亡诊断：⑴重度颅脑外伤；⑵弥漫性轴索损伤；⑶重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，两肺挫伤，两下肺不张；⑷急性肾衰竭；⑸急性肝功能不全；⑹低血容量性休克；⑺双侧额颞部硬膜下血肿；⑻创伤性蛛网膜下腔出血；⑼枕顶骨骨折；⑽头皮血肿；⑾右侧第10、11肋骨陈旧性骨拆；⑿梅毒。

入院时情况：患者因“高处坠落伴意识不清37小时余。”入院。既往体健；否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认药物及食物过敏史。……发病以来，患者神志不清，未解大便，保留导尿，近期体重未见明显减轻。入院体征：体温38.2℃，脉搏125次/分，呼吸12次/分（机控），血压69/47mmlHg（去甲肾上腺素维持循环），气管插管机械通气中，距门齿23cm，通畅，吸出黄脓痰，指脉氧饱和度92%。发育正常，营养中等，昏迷，GCS评分3分（V1E1M1），急诊室平车推入病房。全身皮肤未见黄染，出血点等，左侧顶枕部头皮血肿，右肩部肿胀，青紫，左侧腋窝及右下肢散在多处皮肤擦伤，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔直径约4mm，光反射无，右侧瞳孔不规则。外耳道无异常分泌物。鼻腔可见血性液体，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率125次/分，窦速。腹部尚软，未见胃肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张。肝脾肋下未及，肠鸣音约2次/分。四肢肌张力低，四肢肌力1级，双侧病理征未引出。诊疗经过（抢救经过）：入院后予以完善相关检查，重症监护，气管插管机械通气，扩容补液，抗休克，止血，补充凝血物质，哌拉西林他唑巴担抗感染，甘露醇及甘油果糖脱水降颅压，抑酸、祛痰及营养支持，脏器支持，维持内环境及生命体征稳定。实验室检查……后续肝肾功能异常指标持续上升，胃肠功能衰竭，呼吸机支持参数高，氧合恶化，出现多脏器功能不全，予保肝、降黄、利尿、提高肾脏灌注、加强气道引流等对症治疗，5月29日复查CT：双侧额频部硬膜下血肿；右侧额部小硬膜外血肿可能；桥脑及双侧额颞叶、右侧顶叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑水肿，较前片显著；四脑室积血；顶枕骨及额骨左侧骨折；头皮广泛肿胀；副鼻窦、鼻腔及鼻咽部渗出明显；两肺挫伤考虑；双侧胸腔积液伴肺不张；主动脉壁钙化；心包少量积液；肝脏钙化灶；肝小囊性灶；双肾周少许渗出；双侧部分肋骨骨折；腹腔部分肠管稍扩张伴少许气液平。病程中肝肾功能持续恶化，治疗效果极差，充分向家属交代病情后，不行床边肾替代治疗。患者昏迷，重度颅脑外伤，疾病终末期，多脏器功能不全，纯氧状态下，氧合难以维持 ，循环波动大，严重内环境及酸碱失衡，呼吸及循环难以维持，6月4日23：50分血压、心率下降，继续上调特利加压素及肾上腺素剂量，碳酸氢钠纠酸，肾上腺素静推等抢救措施，但复苏效果极差，氧合持续测不出，血压及心率仍难以维持，2020年6月5日1：15分床边心电图及心电监护呈一条直线，瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，宣告患者死亡。

（二）文证资料

1.镇江市公安局物证鉴定所物证检验报告（镇公物鉴（毒物）字[2020]784号）

检验意见：死者童某某的心血、肝组织、胃组织及胃内容中均未检出常见有机毒物成分。

2.尸表所见

尸长166cm，尸斑呈猩红色，尸僵已缓解，双眼角膜重度混浊，瞳孔不能透视，球睑结膜黄染。右口角、上唇见散在分布小片状皮损，鼻腔见陈旧血迹。头面部及全身皮肤严重黄染，面部浮肿，枕顶部见2cm×1.5cm擦伤伴结痂，枕部见4cm×3cm擦伤伴结痂，右锁骨下静脉置管在位，气管切开术后。颈部皮肤未见擦挫伤，未见勒痕及索沟。胸背部左侧见两处压疮，大小分别为4.5cm×4cm、8cm×3cm。胸背部右侧见两处压疮，大小分别为4cm×2.5cm、8cm×2.5cm，压疮表面呈黑褐色、破损溢出淡黄色液状物。胸腹部见多处腐败水泡破溃，表皮剥脱。双手背见皮肤显肿胀（浮肿），四肢未见骨折。脊柱无畸形。

3.解剖检验

（1）头部：冠状切开头皮，见额顶部、双侧颞部广泛性帽状腱膜下出血，左颞肌表面出血。额骨左侧延及左顶骨后缘见明显骨折线，全长22cm。打开颅腔，硬脑膜外未见出血，脑表面见广泛出血。枕骨见一条长12cm骨折线，骨折线延至枕骨大孔位置，颅底未见骨折线，前颅窝、中颅窝内均见血凝块。

（2）颈部：常规沿颈部中线切开皮肤，逐层分离颈部皮肤、皮下组织、肌层。皮下组织、颈部各肌群及软组织内未见出血，咽喉、会厌未见水肿，未见异物。食道粘膜面光滑。气管腔通畅未见异物。气管腔粘膜面距会厌8cm处、9.5cm处见二处浅溃疡，直径分别为0.8cm、0.6cm。舌、甲状软骨未见骨折。

（3）胸腔：常规沿胸骨中线切开皮肤，分离皮下组织，胸骨及肋骨均未见骨折。两肺未见与胸壁粘连，右侧胸腔血性积液60ml，左侧胸腔血性积液100ml。心外膜表面光滑，见散在分布针尖大小出血点。

（4）腹腔：常规沿腹中线切开皮肤，分离皮下组织。腹壁脂肪厚2cm，腹腔内脏器位置未见异常，小肠肠管表面见广泛性散在分布针尖大小暗红色出血点。腹腔内见深茶色积液400ml。肠管浅暗红色，肠胀气不明显。肠系膜、大网膜未见明显异常。腹腔内未见积液。

（5）脑：重1310克，体积为20cm×19cm×4.5cm，双侧大脑半球基本对称，质软，双侧颞顶部脑组织大范围液化坏死状，取出的脑组织塑形差，双侧颞枕部，小脑脑干部分呈烂腐乳状外观。脑基底动脉管壁未见增厚、管腔未见狭窄。

（6）肺脏：右肺重1445克，体积为27cm×19cm×6cm，左肺重1090克，体积为26cm×18cm×7cm，双肺较饱满，呈淡黄色、灰白色花斑样外观，双肺背侧面饱满，暗红色。两肺切面见多量淡红色液体流出。

（7）心脏：重400克，体积为15cm×11cm×6cm，表面光滑，质地较软，浅暗红色。心内膜光滑，乳头肌、肉柱未见明显增粗，心瓣膜未见增厚、粘连。各瓣膜周径分别为：二尖瓣10cm，三尖瓣12cm，主动脉径8cm，肺动脉瓣9cm。房室壁厚度分别为：左心室厚1cm，右心室厚0.3cm，左右心房为厚0.1cm，室间隔厚0.9cm。左右冠状动脉及其分支管腔未见明显狭窄。

（8）主动脉：主动脉内膜面见广泛分布灰黄色条纹及斑块。

（9）肝脏：重1750克，体积为25.5cm×19.5cm×7cm，呈土黄色，表面光滑，质软，切面未见结节，质软。

（10）肾脏：左肾重190克，体积为12.5cm×6cm×2.5cm，右肾重195克，体积为12.5cm×7cm×2.7cm，两肾呈浅暗红色，两肾表面见散在分布小出血点，左肾切开见一小囊肿，直径为1.5cm。切面髓质与皮质分界清楚，皮质厚0.6cm。

（11）肾上腺：重20克，体积为4.5cm×5cm×1cm。切面未见明显异常。

（12）胰腺：重105克，体积为19cm×5.5cm×1cm，质软，呈暗红色，切面未见明显出血。

（13）脾脏：重315克，体积为15cm×8cm×3cm，暗红色，表面光滑，质软，切面未见明显异常。

4.病理组织学检查

脑：蛛网膜下腔出血，双侧额叶、脑干脑组织内见出血灶，大脑及小脑见广泛性脑组织液化性坏死。脑干部分血管腔内见混合性血栓形成。

食管：食管局部粘膜上皮脱落，余未见明显病变。

气管：气管局部被复粘膜上皮脱落消失，粘膜下层疏松结缔组织内小血管明显扩张充血。局部气管粘膜层、粘膜下层坏死形成浅溃疡，坏死区表面见大量炎性渗出物、坏死组织周边见炎症肉芽组织。

心脏：心肌间质内血管扩张充血，心肌纤维着色良好，少量心肌纤维断裂，局部心肌间质小血管周围见少量纤维组织增生。右心室壁见轻度脂肪组织浸润。心肌组织未见明显变性、坏死、增生、萎缩等形态改变，心肌组织内未见炎症细胞浸润。冠状动脉未见明显病理形态改变。

肺脏：肺间质血管扩张充血，多数肺叶肺泡腔内见水肿液、纤维素、炎症细胞渗出，右下肺局部见多处小灶性出血，左上肺肺泡壁明显透明膜形成，左下肺组织内部分区域见多量变性坏死的中性白细胞，局部形成小脓肿，部分细支气管腔内见大量炎症细胞及脱落的上皮细胞，局部肺膜呈纤维化增厚。

肝脏：肝细胞着色不良，多数肝细胞索解离（肝组织明显自溶性改变），肝窦扩张，肝窦内红细胞已溶解消失。部分肝细胞内见胆色素颗粒沉着，部分肝细胞呈空泡变。局部肝被膜下可见少量单形核白细胞浸润，以淋巴细胞为主。

脾脏：脾组织轻度自溶性改变。脾窦扩张充血，脾白髓淋巴组织较稀少。

肾脏：肾组织普遍着色不良，肾间质血管扩张充血，肾间质水肿，少部分肾小球纤维化、玻璃样变性。部分肾曲管腔内见蛋白管型，局部肾间质内见少量单形核白细胞浸润。

肾上腺：肾上腺组织轻度自溶，肾上腺腺泡上皮弥漫疏松变、空泡变。

胃肠：胃、小肠、结肠粘膜组织轻度自溶，余未见明显病变。

胰腺：胰腺组织呈自溶性改变。胰腺组织内未见出血及炎症细胞浸润。

主动脉：主动脉内膜层局部明显纤维性增厚、玻璃样变性，增厚的内膜明显隆起，内膜下可见大片淡伊红染无定形物及钙盐结晶沉着。其周边可见少量泡沫细胞及慢性炎症细胞。

被鉴定人童某某于2020年5月23日因高坠致严重颅脑损伤入院诊治，入院后一直处于昏迷不醒状态，因颅脑损伤严重且现多器官功能不全而采用保守治疗，于2020年6月5日终因治疗无效宣告死亡。

2020年6月11日本所对童某某尸体行系统解剖检验，死者颈部皮肤未见擦挫伤，未见勒痕及索沟。皮下组织、颈部各肌群及软组织内未见出血，咽喉、会厌未见水肿，未见异物。气管切开术后状态、气管通畅，故可排除机械性窒息而死亡。

镇江市公安局物证鉴定所物证检验报告检验意见：死者童某某的心血、肝组织、胃组织及胃内容中均未检出常见有机毒物成分。故可排除因常见有机毒物中毒致死。

尸检见死者全身皮肤及球睑结膜黄染，皮肤显浮肿、多处皮肤见压疮及腐败水泡。枕顶部及枕部头皮擦伤伴结痂，额顶部、双侧颞部冒状腱膜下出血，左侧颞肌出血，额骨、顶骨、枕骨骨折骨折线全长达34cm，脑广泛性蛛网膜下腔出血，双侧额叶、脑干等处组织内出血；双侧额叶、颞叶、脑干等处脑组织液化性坏死。

镜下见两肺大部分肺泡腔内多量纤维素、分叶核白细胞渗出，部分肺叶肺泡腔内见透明膜形成，局部肺组织内见出血。左下肺组织内部分区域见多量变性坏死的中性白细胞，局部形成小脓肿，部分细支气管腔内见大量炎症细胞及脱落的气管上皮细胞。其它脏器组织见自溶性改变，未见其它致死性病变。

综上尸检所见，结合案情、病史资料，被鉴定人童某某系高坠致颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、双侧额叶、脑干组织内出血；双侧额叶、颞叶、脑干脑组织液化性坏死等严重颅脑损伤，并发两肺急性肺部炎症，终因呼吸循环功能衰竭而死亡。

被鉴定人童某某系高坠致颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、双侧额叶、脑干组织内出血,双侧额叶、颞叶、脑干脑组织液化性坏死等严重颅脑损伤，并发两肺急性肺部炎症，终因呼吸循环功能衰竭而死亡。