柳州市方正司法鉴定所对交通事故受害人古某某医院死亡死因及交通事故关联度进行法医病理鉴定案

据委托材料记载：2020年06月22日11时53分许，古某某因道路交通事故受伤。古某某受伤后经送XX科技大学XX医院、XX钢铁集团有限公司医院住院治疗，于2021年06月24日07：45分在XXXX颐养中心死亡。

（一）资料摘要

1.XX医院出院记录:古某某，女，60岁，住院号:260735，入院日期:2020年06月22日出院日期:2020年09月09日 住院79天

入院时病情摘要:患者因“车祸致伤头部头痛伴意识障碍约2小时。“于2020-06-22 13:37急诊车送入院……查体:T36.4℃，P87次/分，R16次/分，BP167/84mmH，患者呈深昏迷状，呼唤不睁眼，不发音，肢体伸直，GCS评分4分。双侧额顶部头皮广泛肿胀，左侧顶部见陈旧性手术切口，双侧瞳孔左:右=2.5mm:5.0mm，对光反射消失，眼球固定，双外耳道、鼻腔无流血溢液。颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，无罗音，心腹未见明显异常。四肢肌张力正常，肌力0级。生理反射消失，双侧病理征阳性。头颅+胸部CT示:1.右侧额顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，脑疝，右侧颞叶、双额叶脑挫伤可能性大，请结合临床。2.右侧额骨、左侧额顶骨骨折并头皮挫伤。副鼻窦积液。3.左侧顶骨局部缺损，结合既往片考虑术后改变。4.两肺渗出灶。5.心脏增大。左手DR示:左手未见明显骨折及脱位征象。

入院诊断:1右侧颞、双侧额叶脑挫伤；2.右侧顶部硬膜外血肿；3.脑疝；4.创伤性蛛网膜下腔出血；5.右侧额骨、左侧额顶骨骨折；6.双侧额顶部头皮挫伤；7.肺炎；8.高血压病2级极高危组；9.脑膜瘤术后。

住院诊疗经过:入院后完善相关检查，入院后病情进展较快，由右侧瞳孔散大，进展为双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射消失。于14:2送手术室在气管插管全麻下行开颅颅内多发血肿清除术+颅内减压术+去骨瓣减压术+硬脑膜修补术+脑室钻孔伴引流术+颅内压监测探头植入。术中出血量约800ml，术中给输0型Rh阳性去白红细胞2单位，血浆200ml，术后自主呼吸未恢复，双侧瞳孔仍散大。术后予监测生命征，观察神志瞳孔变化，监测出入量、CP、血糖、有创血压及颅内压。动态复查血常规、电解质、肝肾功能、凝血常规、血气分析等了解内环境。于25/6局麻下行经皮气管切开术。术后查头颅+胸部CT示:对比2020-06-22前片，脑出血开颅术后改变，右侧额颞顶部硬膜下出血减少，占位效应较前减轻:右侧基底节区流管留置:脑干、左侧丘脑、左侧基底节区、左侧额叶及右侧大脑半球新发大片状密度影，脑梗塞?建议MR详查，双肺炎症，双侧胸腔少量积液，双下肺压迫性肺不张:余征象较前相仿。治疗上予呼吸机辅助呼吸、持续监测颅内压、持续脑室外引流、甘露醇脱水降颅压、抗感染、反复纤支镜肺灌洗排痰、镇静镇痛、制酸护胃、消肿、营养神经、开窍醒脑、输血纠正贫血、补充白蛋白、化痰、补液、给氧等处理。经疗后病情稍有好转，仍呈深昏迷、气道痰量中等。2020-07-29复查头颅+胸部CT示:对比2020-07-22片，双侧大脑半球低密度灶范围较前稍增宽，局部密度较前减低、倾向软化灶形成。右侧胸腔积液较前增多。余头颅及胸部所见征象较前改变不大。给予B超定位下行双侧胸腔穿刺引流术，于2020-08-11 08:30送手术室在全麻下行脑一腹腔分流术，治疗后复查头颅+胸部CT示:对比2020-07-29片，右侧额颞顶部术区出血灶较前吸收，右侧额顶颞部脑实质较前膨出。新见左侧额部引流管留置。两侧胸腔积液较前稍增多，两下肺膨胀不全较前明显、新见少许心包积液，新见腹腔引流管留置。余头颅及胸部所见征象较前改变不大。2020-08-25复查头颅+胸部CT示:对比2020-8-14，脑膨出征象较前稍减轻，顶部软组织肿账较前稍减轻;两肺渗出灶较前稍增，右侧胸腔较前稍增多。患者经治疗后骨窗张力降低，仍呈深昏迷状，气管套管留置，痰量不多，患者家属要求到外院进一步行高压氧及康复治疗，告知病情后，给予办理出院。

出院时情况:患者意识不清，咳痰较前减少，无气促呼吸困难，无寒战发热，无呕吐及抽痛。查体:T36.7℃，P95次/分，R20次/分，P108/75mmHg，患者呈昏迷状，GC评分4分，头颅骨窗无膨出，双侧瞳孔左:右=5.0:5.0mm，对光反射消失。颈软，无抵抗，气管切开气道通畅，痰量少，两肺呼吸音粗，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力级，生理反射消失，双侧病理征阳性。出院诊断:1.右侧颞、双侧额叶脑挫伤2.右侧额顶部硬膜外血肿3.右侧额颞顶部硬膜下血肿4.脑疝5.创伤性蛛网膜下腔出血6.右侧额骨、左侧额顶骨骨折7.双侧额顶部头皮挫伤8.肺炎9.胸腔积液10.高血压病2级极高危组11.脑膜瘤术后12.交通性脑积水

2.XX医院出院记录：古丽君，女，住院号:20090254 入院日期:2021年06月15日 出院日期:2021年06月19日 住院4天

入院时病情摘要:患者因“发热1天。”入院。既往患者于2020年06月22日患者骑车外出时被汽车撞倒致头部外伤出血，送入XX医院住院治疗，行头部及胸部CT提示“1).右侧额顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，脑疝，右侧颞叶、双侧额叶脑挫裂伤可能性大2).右侧额骨、左侧额顶骨骨折并头皮挫伤3).副鼻窦积4).左侧顶骨局部缺损5)，两肺渗出灶6)心脏增大”，予急诊气管插管全麻下行开颅颅内多发血肿清除术+颅内减压术+去骨瓣减压术+硬脑膜修补术+脑室钻孔伴引流术+颅内压监测探头植入。于2020年6月25日行气管切开术。于2020年8月11日因脑积水增多行脑室-腹腔分流术。患者经治疗后病情平稳后出院。出院时患者仍意识不清呼之不应，四肢活动不能，留置胃管、尿管及气管切开套管，遗留颅骨缺损。出院后为进一步康复治疗反复在我院康复科及我科住院治疗。最近次于2021年04月14日至2021年06月15日在我科住院治疗，主要诊断“1、肺部感染2、右侧额颞顶部颅骨缺损3、颅脑损伤后遗症4、四肢瘫5、高血压病正常血压6、脑积水术后7、脑梗死8低蛋白血症9、中度贫血10、多浆膜腔积液(胸腔、心包、盆腔)11、髋关节积液12、骨性肌炎13、气管切开术后14、肝血管瘤?”予抗感染、适当营养支持、抑酸护胃等治疗后，患者病情好转出院。入院查体:T37.0℃，P58次/分，R20次/分钟，BP126/79mmHg。昏迷状态，慢性面容，检查未能合作。留置气管切开套管、尿管、胃管固定通畅，颈部未闻及血管杂音。心界大，心率58次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。腹平，质软肝脾肋下未扪及，未触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统情况:患者浅昏迷，无遵嘱执行动作，无自主睁眼，检查不能配合。右侧额颞顶部颅骨术后缺如，可见一弧形手术疤痕，愈合尚可，减压区凹陷明显，张力不高。双眼球居中，未见眼震，双瞳孔大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，伸舌及咽反射不能配合，颈软无抵抗。四肢肌力不配合检查，疼痛刺激无明显肌肉收缩，四肢肌张力正常。生理反射减弱，病理征引出，脑膜刺激征阴性。

入院诊断:1、发热查因:肺部感染?2、右侧额颞顶部颅骨缺损3、颅脑损伤后遗症4、四肢瘫5、高血压病正常血压6、脑积水术后7、脑梗死8、髋关节积液9、骨化性肌炎10、气管切开术后11、肝血管瘤?

住院诊疗经过:入院后完善相关检查……常规心电图检查(十二通道)，床旁执行:1、窦性心律。2ST-改变。床旁DR检查:胸部(正位):1.两肺感染，建议治疗后复查。2、心影增大，请结合临床。3.两侧胸腔积液。患者现体温正常，支气管肺泡灌洗涂片检查偶见细菌，目前无需使用抗生素就感染治疗，病情相对平稳，请示上级医师后，予今日出院。

出院时情况:患者可从气管切开处吸出少量黄白痰，痰不易咳出，体温正常，无寒战、无四肢抽搐，无腹泻，无恶心、呕吐等，昏迷状态，气切开套管、尿管、胃管固定通畅，大便失繁。查体:T36.0℃，P70次/分，R19次/分，BP126/5mmlg。昏迷状态，慢性面容，检查不能合作。置气管切开套管、尿管、胃管固定通畅，颈部未闻血管杂音。心界不大，心率70次/分，律齐，米闻及杂音。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性音。腹平，质软，肝脾肋下未扪及、来触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下无水肿。神经系统情况:患者浅昏迷，无遵嘱教行动作，无自主睁眼，检查不能配合。右侧额顶部颅骨术后缺如，可见一弧形手术疤痕，愈合尚可，减压区凹陷明显，张力不高。双眼球居中未见眼震，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，伸舌及咽反射不能配合，颈软无抵抗。四肢肌力不配合检查，疼痛刺激无明显肌肉收缩，四肢肌张力正常。生理反射减弱，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。出院诊断:1、肺部感染2、右侧额颞顶部颅骨缺3、颅脑损伤后遗症4、四肢瘫5、高血病正常血压6、脑积水术后7、脑梗死8、髋关节液9、骨化性肌炎10、气管物开术后11、肝血管瘤?12、电解质代谢紊乱13、低蛋白血症14、两侧胸腔积液

（二）法医学检验

检验方法：按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147-2019《法医学尸体检验技术总则》及GA/T148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》要求，对死者尸体进行检验。

检验所见：

1.衣着检验：头戴黑色帽子；上身穿黑、蓝、白寿衣各一件；下穿黑、白寿裤各一条；脚穿黑色布鞋、白色袜子各一双。

2.尸表检验：死者身长162.0cm，发育正常，营养中等。皮肤粘膜苍白。尸斑暗红色，位于项腰背部未受压处，指压不褪色。尸僵位于全身各关节。

头面部：右颞顶部可见一弧形疤痕，中央可触及右颞顶部颅骨缺损区10.0×9.0cm;头皮下未触及血肿及颅骨骨擦感。双侧眼结膜苍白，角膜稍混浊，瞳孔尚可透视，直径0.4cm。两侧鼻腔及外耳道未见血性液体溢出。翻动尸体，口腔可见咖啡色液体溢出。口腔粘膜无损伤，牙齿无折断脱落。

颈项部：锁骨上窝可见气管插管切口

躯干部：胸廓对称，双侧肋骨及胸骨未触及骨擦感，前胸部陈旧性手术瘢痕8.0cm;左胸部陈旧性瘢痕2.0×2.0cm;腰背部未见外伤改变。

会阴部：未见外伤性改变。

四肢部：未见外伤性改变，四肢未见骨折及反常活动。

3.解剖检验：

头部：切开头皮，可见头皮下留置引流管；双侧颞肌未见出血;右颞顶部颅骨及硬膜缺损10.0×9.0cm；锯开颅骨，未发现硬脑膜外出血；剪开硬脑膜，未见蛛网膜下腔出血，大脑组织可见局限性坏死样改变。小脑及脑干未见挫伤出血，未见脑室出血。颅底未见骨折。

颈部：切开颈部皮肤，未见颈部肌肉出血，甲状软骨及环状软骨未检见骨折。

胸部：剖开胸部皮肤，胸部肌肉未见出血，未发现胸骨及肋骨骨折。胸腔内无血性液体，心包完整，心脏无损伤破裂。喉头无水肿，气管内可见血性液体，双肺与胸后壁广泛性粘连，肺脏淤血。

腹部：上腹部可见一白色塑料管，肝脏及脾脏完整无破裂，胰腺及双肾外观正常，胃肠无穿孔破裂。食管干净无异物，胃内可见咖啡色液体，量约30毫升。盆腔脏器完整无破裂，无血性液体。

4.提取脑、肺、心、肝、胰、脾、胃、大小肠做病理检验。

5.病理诊断：⑴.脑：脑水肿，区域脑组织坏死，伴神经胶质细胞及毛细血管增生，未见脑出血。⑵.肺：区域呈肺炎改变，肺泡壁毛细血管扩张充血，部分肺泡腔出血。⑶.肝：肝组织，肝小叶结构存在，部分肝细胞脂肪变性，汇管区少许炎细胞浸润。⑷.心脏：左、右冠状动脉未见异常，心肌未见出血及坏死。⑸.肾、脾、胰、胃、肠等器官呈死后改变。

1.死因分析：根据医院资料记载及尸体检验情况分析，死者古某某因交通事故受伤后即到医院住院治疗，经医院CT提示：右侧额顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，脑疝，右侧颞叶、双额叶脑挫伤，右侧额骨、左侧额顶骨骨折。并于2020年6月22日14时02分进行颅内多发血肿清除术+颅内减压术+去骨瓣减压术+硬脑膜修补术+脑室钻孔伴引流术，术后一直昏迷不醒，并出现两侧胸腔积液。后转到柳州钢铁集团有限公司医院多次住院治疗，诊断为1、肺部感染2、右侧额颞顶部颅骨缺3、颅脑损伤后遗症4、四肢瘫5、高血病正常血压6、脑积水术后7、脑梗死8、髋关节液9、骨化性肌炎10、气管物开术后11、肝血管瘤?12、电解质代谢紊乱13、低蛋白血症14、两侧胸腔积液。最后转到柳钢仙颐养中心治疗，于2021年06月19日07：45分死亡。法医检验见其右颞顶部弧形手术疤痕，中央颅骨及硬脑膜局部缺损，脑组织呈坏死样改变。双肺与后胸壁广泛性粘连、淤血，病理检验提示区域脑组织坏死、区域性肺炎改变。据此分析死者符合交通事故导致颅脑损伤并肺部感染死亡。

2.参与度分析：根据柳州市公安局交通警察支队柳北大队道路交通事故认定书第450205120200000023号及医院材料记载，伤者因交通事故受伤后即到医院住院抢救治疗，入院时呈深昏迷状。检查提示：右侧额顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，脑疝，右侧颞叶、双侧额叶脑挫裂，并进行手术治疗，术后持续昏迷不醒，直至死亡。法医检验见死者右头部颅骨及硬脑膜局部缺损，局部脑组织呈坏死样改变。病理检验提示区域脑组织坏死、区域性肺炎改变，未发现存在其他潜在疾病。据此分析，本次交通事故与死亡存在直接因果关系，即为完全作用。

1.死者古某某符合交通事故导致颅脑损伤并肺部感染死亡。

2.本次交通事故与死者古某某死亡存在直接因果关系，即为完全作用。