海南医学院法医鉴定中心对患者心脏搭桥术后休克死亡死因进行法医病理鉴定案

患者因“反复胸闷痛2年余，伴呼吸困难2天”入院。患者两年前无明显诱因出现胸前区闷痛不适，曾在当地医院就诊，经查考虑“冠心病”，但未系统治疗，平素心慌、胸闷时间断服用复方丹参滴丸或速效救心丸口服，症状可缓解。两年来上述症状时有发作。此次缘于2天前，患者无明显诱因出现呼吸困难，经休息及口服复方丹参滴丸未见缓解，家属随即送往我院急诊科就诊，急诊经查拟“冠心病、心力衰竭”收入我院内二科,内科建议行冠脉搭桥手术，与家属沟通病情后，办理出院手续。今为求进一步中西医结合治疗，遂来我科门诊就诊，门诊拟“冠心病三支血管病变”收入我科。入院后查体：神清，精神疲倦，诉时感胸闷，活动后仍感呼吸困难，全身乏力，时感口干，偶感胸痛，偶有咳嗽、咯痰。纳可，眠一般。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。既往有“慢性心衰”病史2年，未系统治疗；既往有“ 高血压病3级”病史多年；既往有2型糖尿病病史10年余。

辅助检查：2021年2月19日胸部CT示：1、双肺弥漫性磨玻璃样病变；考虑感染性病变，2、主动脉及冠脉壁钙化，3、双侧胸腔少量积液。2021年2月19日冠脉造影：RCA弥漫性狭窄，近段、远段狭窄90%，LAD近端狭窄99%，LCX近端狭窄80%，中断闭塞。2021年2月22日血糖：10.4-19.6mmol/L。2021年2月24日心梗三项：肌钙蛋白10.15ng/m1，CK-MB3.69ng/m1，肌红蛋白12.43ng/ml。B型-钠尿肽：797.5 pg/mlt。2021年3月2日血糖：7.7-10.4 mmol/L。2021年3月1日肺常规通气功能检查：1、中重度混合型通气功能障碍，2、外气道为能障碍，3、最大通气功能储备不足；2021年3月1日心脏彩超示：节段性室壁运动异常左室缩末径增大主动脉瓣钙化滓间隔稍增厚二尖瓣轻度反流左室EF测值稍降低。

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病三支血管病变；慢性心力衰竭急性发作心功能IV级；高血压病3级(极高危)；2型糖尿病；肺部感染；胆囊结石。

诊疗经过：2021年3月8日送手术室全麻下行“体外循环下冠状动脉旁路移植术+IABP+ECMO”,冠状动脉旁路移植术后试减流量停止体外循环3次，均未成功，血压降低明显，右房压增高，左房压降低，心率减慢，心脏膨隆，行主动脉内球囊反搏或体外腹肺氧合治疗，调整血管活性药物，及平衡内环境，按照XX医院急诊科体外膜肺氧合支持系统团队意见，建立体外膜肺氧合系统。由于体外循环后并行与体外膜肺氧合支持系统无法同时运行，故将体外膜肺氧合系统与体外循环的动静脉置管相连，行改良体外膜肺氧合治疗。安置心表临时起搏导线(右心室流出道与右心室游离面)，连接起搏器行心表起搏。心脏复跳，鉴于病人病情危重，病人带ECMO转入ICU继续治疗，2021年3月9日17时50分ICU心电监护示：BP50/30mmHg,起搏心跳98次/分，R16次/分，予呼吸机辅助呼吸，继续ECMO辅助循环。患者于21:00血压突然下降测不出，无自主心律，心电图呈直线，经反复推注肾上腺素上腺素后患者仍未恢复自主呼吸心跳，患者于21:46分呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，床边心电图呈一直线，于21:46时分宣布死亡 。

(一)尸表检查

老年男性尸体，尸长169cm；营养、发育正常。上身裸露，着病号裤，裸足。尸斑呈浅红色，位于腰背部及四肢背侧未受压部位，指压不褪色；尸僵存在。

头顶部发长1.0cm，花白色；双侧睑、球结膜苍白见小出血点；双眼角膜中度混浊，瞳孔等大等圆，直径均为0.6cm；双侧鼻腔、外耳道及口腔（-）；口唇粘膜苍白，牙齿及口腔黏膜未见损伤。双手指甲床苍白。

颈部皮肤完整，未见损伤，活动度无增大，气管居中。

胸廓对称无畸形，胸前区见一26cm长竖形手术切口（缝合21针），手术切口未见明显分泌物。胸部外层黑色线缝合，肌肉及骨质金属丝固定，用于固定胸骨的钢丝绕行移植乳内动脉，乳内动脉受压。腹部膨隆，腹部见散在点片状出血区域，左侧腹股沟区见一5cm长手术切口（缝合7针），右腹股沟下方见一9.5cm长手术切口（缝合8针），左右小腿内侧各见32cm（缝合20针）、33cm（缝合23针）长手术切口，手术切口均未见明显异常分泌物，翻动尸体，以上手术切口见淡红色液体流出。余尸表检验（-）。

(二)解剖检验

头部：头部额、顶、颞、枕叶皮下及肌肉未见明显出血，帽状腱膜完整无出血；颅骨无骨折；硬脑膜完整，硬脑膜外、下未见血肿。

颈胸部：颈部皮下及肌肉未见出血；舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；喉头未见水肿，喉头及气管内未见异物堵塞。胸壁光滑，胸前区手术切口缝合在位，双侧胸骨肋骨未见骨折，双肺饱满无塌陷，右侧胸腔见200ml血性积液，心脏表面移植动脉在位，连接处缝线紧密，无脱失，未见出血，心包膜光滑，表面见出血点。

腹部：腹壁皮下脂肪厚4cm；膈肌高度：左侧平第5-6肋间，右侧位于第5肋；肝脏下缘位置：肝下缘右锁骨中线肋缘上5cm，剑突上2cm；大网膜位置正常；腹后膜及肠系膜见大小约33cm×29cm×4cm广泛性出血,腹主动脉及双侧股动脉钙化明显，周围见肌肉组织内出血及少量凝血块附着，腹腔内淡红色液体2400ml；腹腔各器官位置正常；肠道无套叠、扭转、梗阻等异常，大、小肠腔内未见出血等异常。

各器官检查如下：

脑：重1200g，质软、苍白；脑膜表面无出血、血管无充血；脑底Willis环及分支完整，未见血管瘤、血管畸形改变，无破裂、出血，侧脑室无出血；大脑、小脑及脑干各切面检查未见出血及软化灶，脑质表面及切面见血管空虚、塌陷。

心：重600g；心外膜光滑、完整；心肌质稍硬，左室壁后壁浅表静脉局部见一缝合口，缝线在外，其旁见一血凝块，心室肌厚度：左1.6cm，右0.8cm；房室间隔无缺损，心内膜及各瓣膜光滑，各瓣膜周径分别为：二尖瓣10cm，三尖瓣12.8cm，主动脉瓣8cm，肺动脉瓣8.5cm；心室壁光滑，左室壁、心尖部及室间隔见片状灰白质变，冠状动脉前降支管壁粥样斑块形成，管腔狭窄，最狭窄处达4级，左冠状动脉旋支及右冠状动脉3-4级狭窄，心包内未见明显积血、积液。

肺：左肺重650g，右肺重700g。双肺表、切面苍白；气管、支气管未见异常分泌物。

肝：重2400g，大小20cm×19cm×5cm，表面光滑、质软，呈黄色，切面含血量少。                             

脾：重200g，大小15cm×10cm×3cm，包膜光滑，未见明显皱缩，表、切面含血量少。

胰：重110g，大小13cm×3cm×1.5cm，表、切面苍白。

肾：左肾重180g，大小13cm×7.5cm×3cm；右肾重190g，大小14cm×7.5cm×3cm；包膜光滑易分离，切面含血量少，双侧肾皮髓质界限清楚，皮质均厚0.6cm，肾盂粘膜未见异常分泌物，肾盏未见扩张。

肾上腺：双侧肾上腺大小正常，未见出血。

胃：胃内有糊状物，见食物颗粒，量约20ml；胃底部胃壁粘膜未见溃疡、坏死及出血。

(三)组织病理学检验

脑：左额、颞部蛛网膜下腔灶性、小片状出血；脑组织神经细胞水肿，结构尚清楚，间质血管部分空虚或闭合；小脑及脑干（-）。

心：心肌细胞排列紊乱，部分心肌细胞肥大，部分心肌细胞肌浆凝聚，散在嗜酸性增强，肌束间可见灶性纤维瘢痕；间质疏松，纤维组织增生，血管扩张、淤血；心传导系统窦房结、房室结、蒲氏纤维等未见明显异常。冠状动脉内膜增厚，内膜下纤维组织增生、玻变，大量的脂质和胆固醇结晶沉积，局部可见钙盐沉积；平滑肌层变薄，肌细胞肿胀、变性；外膜纤维组织增生，可见少量淋巴细胞、单核细胞浸润；管腔狭窄，左冠状动脉前降支4级狭窄，左冠状动脉旋支及右冠状动脉3-4级狭窄。

喉、气管：黏膜及黏膜下未见异常。

肺：肺泡壁增宽，毛细血管扩张、淤血，散在单核细胞浸润；部分肺泡腔内充有伊红色液体，散在灶性红细胞、单核细胞；间质疏松水肿，血管扩张、淤血，未见明显炎性细胞浸润。

肝脏：弥漫性肝细胞脂肪变性，中央静脉及血窦扩张、淤血，局部出血；肝细胞肿胀、变性，汇管区结构正常；包膜（-）。

脾脏：脾小体部分萎缩，中央小动脉壁轻度增厚，血窦扩张、淤血。

胰腺：组织自溶，仅见小叶轮廓，未见出血和炎性细胞浸润。

肾上腺：皮髓质结构正常，皮质类固醇颗粒大部分脱失，血窦扩张、淤血。

肾脏：肾小球结构清楚，个别肾小球纤维化，肾小管上皮细胞肿胀、变性，间质血管扩张、淤血。

(四)法医病理学诊断

1.低血容量性休克相关病理学表现：

1）腹后膜及肠系膜见大小约33cm×29cm×4cm广泛性出血；

2）腹腔积液（淡红色液体2400ml）；

3）腹主动脉及双侧股动脉钙化伴周围肌肉组织出血及少量凝血块附着；

4）多器官（脑、心、肺、肝、脾、肾等）贫血貌。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉旁路移植术后：

1）冠状动脉粥样硬化管腔狭窄：左冠状动脉前降支4级狭窄，左冠状动脉旋支及右冠状动脉3-4级狭窄；

2）心脏增重（520克），心室肌增厚（左1.6cm，右0.8cm）；

3）部分心肌细胞肥大，部分心肌细胞嗜酸性增强，心肌肌束间见纤维瘢痕形成伴中性粒细胞浸润。

1.尸体剖验及组织学检查未发现过敏性反应的典型病理学特征，故无证据支持死者过敏性休克死亡。

2.尸检死者体表及各器官组织未检见损伤，故无证据支持死者因机械性损伤及机械性窒息死亡。

3.尸检见死者腹后膜及肠系膜见广泛性出血，腹腔内淡红色积液2400ml，腹主动脉及双侧股动脉钙化伴周围肌肉组织出血及少量凝血块附着，多器官（脑、心、肺、肝、脾、肾等）贫血貌。以上情况符合低血容量性休克的病理学表现，可以引起死亡。尸检同时检见左冠状动脉前降支管腔4级狭窄，左冠状动脉旋支及右冠状动脉3-4级狭窄，心脏增重（520克），心室肌增厚（左1.6cm，右0.8cm），部分心肌细胞肥大，部分心肌细胞嗜酸性增强，心肌肌束间见纤维瘢痕形成，其冠状动脉粥样硬化性心脏病情况严重，心功能不全可加速低血容量性休克的发生。

4.尸检发现用于固定胸骨的钢丝绕行移植乳内动脉，其压迫乳内动脉可导致阻碍血液流动。

综上所述，经法医病理学系统尸体解剖、组织病理学检验，并结合临床病历资料等综合分析，郑某某符合冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉旁路移植术后后腹膜出血、腹腔积液发生低血容量性休克死亡，用于固定胸骨的钢丝绕行移植乳内动脉，其压迫乳内动脉可导致阻碍部分血液流动。

郑某某符合冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉旁路移植术后后腹膜出血、腹腔积液发生低血容量性休克死亡。