徽民正司法鉴定所对医院为育龄妇女放置宫内节育器期间子宫穿孔医疗过错关联度进行法医病理鉴定案

2019年7月24日，贾某在A院做宫内节育器放置手术，术后疼痛难忍伴有子宫出血，当日下午转入B医院，诊断为子宫穿孔，予以行子宫破口缝合修补术+取环术。现某法院委托本所对上述事项进行鉴定。

（一）病历摘要

1.计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（检材编号：L2021-237-1）

姓名：贾某，性别：女，婚姻状况：已婚，过敏药物名称：否认药物过敏史；手术名称：宫内节育器放置术。

2.宫内节育器放置手术知情同意书（检材编号：L2021-237-1）：

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;我了解了宫内节育器的主要种类及特点。放置宫內节育器后可能出现:月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等;少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等;极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全;我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育放置手术。要求上环，受术者（或家属）签名：贾某，（家属关系：本人），日期：19年7月24日。

3.宫内节育器放置手术记录表（检材编号：L2021-237-1）摘抄：

姓名：贾某，年龄24岁，初诊日期：2019年7月24日，主诉:顺产后6+月，要求上环，月经史:经期/周期5/30天，经量(中)，末次月经：哺乳期闭；婚育史:已婚，孕/产次2/2，阴道分娩2，现有子女：1男1女，末次妊娠终止日期:2018年12月29日，末次妊娠结局:活产，哺乳：是(6+个月)，既往病史:否认肝炎结核病史，药敏史:否认药物过敏史。妇科检查:外阴：已婚式，阴道：畅，宫颈：轻糜，子宫位置：居中，大小：正常，质地：软，活动度：好。辅助检查：血常规正常，尿妊娠试验：（-），诊断：二孕二产顺产后6+月，哺乳期。处理：拟行宫内节育器放置术，放置日期:2019年7月24日，闭经:是(6+个月)，术中情况：子宫：居中、后位，宫腔深度约7.5cm，手术：顺利，出血：无，腹痛：有（轻），宫内节育器种类:圆宫，大小：中号；尾丝:无。术后处理：告知术后注意事项并给健康处方，预约随访日期：2019年8月24日。

4.2019年7月24日-2019年7月30日B院出院记录摘抄：住院号：201938136

因“上环后持续性下腹部疼痛半天”入院。入院时神志清楚，急性病容，全腹压痛及反跳痛（+）。妇科检查：外阴：发育正常，已婚经产式，阴道：通畅，内见少量暗红色粘液样分泌物，阴道后穹隆无饱满，宫颈:I°糜烂，无赘生物及接触性出血，举痛（+），宫体：前位，饱满，形态正常，压痛明显，附件：双侧附件区压痛明显，未见明显包块。急查彩超示：盆腔积液伴内透声差，盆腔不均质回声，考虑子宫肌层穿孔，血凝块可能。腹部平片示考虑节育环上移，偏右上方。

治疗经过：急诊行腹腔镜下子宫破口缝合修补术+取环术，术中见盆腔游离血及血块共约600ml，子宫后位，常大，宫底见一长约1.5cm的破口，表面见活动性出血，后穹隆见金属节育环一枚。

（二）检查结果

本所司法鉴定人会同相关妇产科专家认真审阅委托方提供的病历资料及相关影像材料，组织医患双方于2021年6月15日在本所召开听证会，充分听取医患双方的陈述及答辩意见，现场对相关问题进行询问。

患方陈述词摘抄：医方医生无相关许可资质；医方医生手术时用力过猛，未正确把握力度，且未清晰掌握患者子宫方向，经验不足，没有检查上环的正确位置，穿破子宫宫底肌层，导致大量出血；医方医生没有遵守操作规程，术前检查不全面、术前准备不充分；医方术前没有充分告知风险；术后出现腹部疼痛，未及时排查异常情况，延误治疗时间。

医方陈述词摘抄：医方机构及医生资质合法，进行的诊疗手术符合操作规范；患者手术日期为产后7个月，做节育手术时存在病变，对子宫穿孔有影响。

根据委托人提供的现有材料，结合听证会双方陈述、专家会诊，综合分析如下：

被鉴定人贾某于2019年7月24日在A院做宫内节育器放置手术，术后疼痛难忍伴有子宫出血，当日下午转入B院，诊断为子宫穿孔，予以行子宫破口缝合修补术+取环术。

避孕是计划生育的重要组成部分，是采用科学手段使妇女暂时不受孕。宫内节孕器是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具。

宫内节育器放置术禁忌证：①妊娠或妊娠可疑;②生殖道急性炎症;③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能;中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后，子官收缩不良有出血或潜在感染可能；④生殖器官肿瘤；⑤生殖器官畸形如中隔子官、双子宫等；⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫宫颈裂伤或子宫脱垂;⑦严重的全身性疾病;⑧宫腔<5.5cm或>9.0cm(除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架宫内节育器);⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血;⑩有铜过敏史。适应证：凡育龄妇女无禁忌证、要求放置IUD者。

放置时间：①月经干净3-7日无性交;②人工流产后立即放置;③产后42日恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常;④剖宫产后半年放置;⑤含孕激素IUD在月经第3日放置;⑥自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置;⑦哺乳期放置应先排除早孕;⑧性交后5日内放置为紧急避孕方法之一。

放置方法双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。外阴阴道部常规消毒铺巾，阴道窺器暴露宫颈后消毒官颈与官颈管，以官颈钳夹持官颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测官腔深度。用放置器将节育器推送入宫腔,IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝的IUD在距宫口2cm处剪断尾丝。观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。

放置宫内节育器的并发症：节育器异位，节育器嵌顿或断裂，节育器下移或脱落；带器妊娠。其中节育器异位原因有:①子宫穿孔，操作不当将IUD放到宫腔外;②节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位至宫腔外。

（一）关于A院诊疗行为分析：

根据委托方提供的资料，听证会内容、双方陈述意见分析，被鉴定人贾某于2019年7月24日在A院以“顺产后6+月，要求上环”就诊。术前手术知情同意书中记载放置宫內节育器后可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等;极少数人可能出现手术并发症，但未明确有子宫穿孔、脏器损伤可能，且听证会患方表示未告知相关风险，存在告知不充分，存在不足；妊娠或妊娠可疑、生殖道急性炎症、生殖器官肿瘤、生殖器官畸形均为宫内节育器放置术禁忌证，据手术记录表记载血常规正常，尿妊娠试验（-），但送检材料只有血常规报告单，病历书写不规范，听证会时医方表示术前只有血常规检查，未进行血、尿HCG、白带检查、B超、彩超等排除再孕、生殖道急性炎症、肿瘤及生殖器官畸形可能，术前检查不充分，未能充分排除手术禁忌症，存在过错；宫内节育器放置术放置时间的选择，放置过程符合诊疗常规，无过错；术中出现轻度腹痛，术后留院观察期间，患者出现腹痛加重，长时间未缓解直至下午再次入院前，医方未意识到存在子宫穿孔可能，对并发症的预见不足，同时患者行节育器放置术时为产后哺乳期，本身子宫壁柔软，易发生节育器异位、甚至子宫穿孔，医方经验不足、未引起高度注意，对术后腹痛，可能出现节育器异位、甚至子宫穿孔未采取积极措施，后期行子宫破口缝合修补术+取环术，术中见骨盆游离血及血块共约600ml，在一定程度上延误治疗，存在过错。

（二）关于因果关系及参与度分析：

被鉴定人贾某于2019年7月24日在A院以“顺产后6+月，要求上环”就诊，临床予以宫内节育器放置手术，术后疼痛难忍伴有子宫出血，当日下午B院，诊断为子宫穿孔，后予以行子宫破口缝合修补术+取环术。在A院就诊期间，医方存在术前存在告知不充分；病历书写不规范；术前检查不充分，未能充分排除手术禁忌症；对产后哺乳期患者行节育器放置术后风险、手术并发症预见不足，未引起高度注意，延误治疗时机过错因素，也存在患者为产后哺乳期，本身子宫壁柔软，易发生节育器异位、甚至子宫穿孔自身情况，医患双方的因素均与子宫穿孔的发生以及后期行子宫破裂修补的后果存在因果关系，结合当地医疗水平和医疗机构的级别等因素，分析认为医方在诊疗过程中的过错行为与患者后果（子宫穿孔）存在因果关系，原因力为主要原因，建议参与度为60%-90% 。

据现有鉴定资料，A院在对被鉴定人贾某诊疗过程中，存在过错；与其后果（子宫穿孔）存在因果关系，原因力为主要原因，建议参与度为60%-90% 。