江苏大学司法鉴定所对交通事故受害人刘某某死亡死因及其与交通事故关联性进行法医病理鉴定案

2017年12月28日22时许，左某驾驶苏L1665A小型轿车沿扬子江路由西向东行驶至天星苑南门附近时，与行人刘某某发生碰撞，致车辆损坏，刘某某受伤。刘某某于2019年8月2日在镇江市润州区宝盖路住处死亡。

为正确处理此案，委托我所对刘某某的死亡原因以及其死亡是否与交通事故之间存在因果关系进行法医学鉴定。

（一）病史摘要

镇江市第一人民医院出院记录（住院号：693117）

住院时间：2017年12月29日至2019年6月26日

出院诊断：（1）创伤性脑疝；（2）双侧创伤性硬膜下血肿；（3）颅底骨折；（4）创伤性蛛网膜下腔出血；（5）L1-3腰椎横突骨折；（6）右侧耻骨骨折。

入院情况：患者因“头部外伤后神志不清2小时”入院，查体：体温：37℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压132/78mmHg，神志昏迷，GCS 4分，头部可见多处擦伤，双侧瞳孔散大，直径4mm，光反射无，颈软，无抵抗，疼痛刺激肢体过伸，肌张力稍高。辅助检查：CT（2017-12-28，本院）提示脑疝，双侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，L1-3横突骨折，右侧耻骨骨折。

住院经过：入院后完善各项检查，2017-12-29在全麻下行右侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后复查头颅CT提示：⑴两侧颅脑术后。⑵左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑室积血，蛛网膜下腔出血，脑疝形成。⑶左侧颞骨乳突骨折。于2017-12-29在全麻下行左侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予气管切口，抗炎、脱水、止血、营养神经等对症治疗，住院后期主要予对症处理，患者病情恢复差，充分告知家属病情，家属知情并理解，同意今日予出院。

出院情况：患者病情平稳，发热，体温波动在38-39摄氏度，气管切开状态，无明显咳痰，无恶心呕吐，无四肢抽搐，鼻饲，消化可，查体：神志昏迷，GCS4+T+2分，左侧去骨瓣区张力高，局部膨出，角弓反张状态，左侧瞳孔直径3.5mm，右侧瞳孔直径3mm，直接、间接对光反应无，双侧肢体疼痛刺激过伸，肌张力高，双侧巴氏征阳性。

（二）文证资料

1.苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（苏大司鉴中心[2019]毒鉴字第10869号）

鉴定意见：（1）经检验，委托单位送检的刘某某血液中检出卡马西平。（2）经检验，委托单位送检的刘某某血液中未检出巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓类（地西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑、劳拉西泮、氟硝西泮、唑吡坦）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平）、氯丙嗪、氯氮平、氨基比林、曲马多、扑尔敏、利多卡因、扑热息痛、阿托品、美沙酮、有机磷类杀虫剂（敌敌畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、氧乐果）、氨基甲酸酯类杀虫剂（呋喃丹、灭多威、异丙威、甲萘威）。

2.尸表所见

尸长164cm，尸僵已缓解，角膜重度混浊，瞳孔0.6mm，球睑结膜苍白，耳廓未见明显青紫，外耳道未见渗出、未见血迹，口腔黏膜未见明显破损，牙齿完整，鼻腔未见血迹，面色苍白、消瘦，唇粘膜苍白。顶枕部局部头皮明显隆起，范围为20cm×13cm，顶枕部偏左局部头皮见压疮。颈前正中下方见气管切口1cm×1.2cm，气管插管在位，气管切口周围见少量灰褐色粘稠状物。腰背部大面积皮肤呈暗绿色、肿胀，范围为35cm×33cm，骶尾部压疮范围为22cm×16cm，双侧季肋缘延及下腹壁、腹股沟散在分布腐败水泡，局部多处水泡破溃。前胸、腹壁皮肤明显尸绿色改变，双侧侧下胸壁大片表皮剥脱。双下肢腐败水泡，局部见散在片状表皮剥离。

3.解剖检验

头颅：双侧颞顶部明显凹陷，触之波动感，切开头皮，双侧颞顶部颅骨缺损区头皮与硬脑膜明显粘连，难以分离，切开头皮，左颞部颅骨缺损范围为11.5cm×10cm，右颞部颅骨缺损范围为13cm×11cm。切开颅骨缺损区硬脑膜见左右侧大脑组织均严重液化坏死，左侧液化坏死的脑组织呈米糊状，右侧液化坏死的脑组织呈稀水样。左右侧大脑组织大部分已无成型结构。全脑体积为14cm×11cm×6cm，重240克，取出脑组织局部硬脑膜与脑组织紧密粘连，局部脑组织呈烂腐乳状改变严重变形，小脑、脑干组织外形可辨认，小脑双侧局部液化坏死。颈前皮肤未见明显擦挫伤，未见索沟、勒痕，切开皮肤皮下组织未见出血，颈前各肌群均未见出血，喉头未见水肿，气管通畅，气管切口下3cm处局部粘膜粗糙，灰褐色。

双侧胸腔内均可见暗红色血色冰渣，左侧量为800ml，右侧量为600ml，心包腔内见少量暗红色积液，约为10ml，双肺暗褐色，较饱满，局部触之有“握雪感”，底部及背侧面局部触之质地较实，表面及切面未见结节状改变，未见明显实变区。左肺重540克。体积为24cm×15cm×3cm，右肺重525克，体积为25cm×16cm×3cm。心脏重285克，体积为14.5cm×11.5cm×3.5cm，质软，心脏表面光滑，三尖瓣周径12cm，二尖瓣周径9cm，主动脉瓣周径7cm，肺动脉瓣周径7.5cm，各瓣膜未见明显病变。左室壁厚0.8cm，右室壁厚0.2cm，室间隔厚1cm，左右心房厚均为0.1cm，左右冠状动脉开口未见异常，冠状动脉切面未见管腔明显狭窄。

腹壁脂肪厚1cm，打开腹腔，腹腔内未见积液，大部分肠管呈明显胀气状，肠管浅褐色、浅暗绿色。肝脏重1190克，体积为26cm×14cm×5.5cm，色泽为深墨绿色，质地软，肝表面光滑，表面切面未见结节状改变，部分肝组织切面呈蜂窝状改变（自溶）。胃内容总量为20ml，砖红色，黏糊状，胃粘膜自溶，粘膜面见少量银白色粉末状物，局部胃粘膜面见水泡状隆起，粗糙不平。食管粘膜面光滑。脾脏重425克，体积为18.5cm×10cm×3.5cm，脾包膜光滑，未见增厚 ，呈暗褐色。左肾重165克，体积为13.5cm×7cm×2cm，右肾重160克，体积为13cm×6.5cm×2.5cm，质地软，两肾包膜光滑，皮质厚0.6cm，局部肾组织呈蜂窝状改变。胰腺21cm×7.5cm×1cm，重100克，质软，深褐色，表面、切面均未见明显出血。双侧肾上腺重9克，体积为14cm×3cm×1cm。

4.病理组织学检查

脑：左右侧额颞叶液化坏死边缘的脑组织大片呈松网状结构，着色淡，松网状结构内神经细胞，胶质细胞消失。仅残留少量无序纤维状结构，及少量核碎裂残片状形态。双侧残留大脑组织局部（松网状结构周边）仅见小胶质细胞增生，神经细胞较少。局部硬脑膜明显纤维性增厚、胶原化、玻璃样变。小脑、脑干局部亦可见松网状结构，神经细胞、胶质细胞明显减少。部分脑组织内小血管腔内见紫褐色细颗粒状物聚集（疑似细菌菌落）。

气管：气管切口及周围组织镜下气管被复上皮不完整，见慢性肉芽组织形态。

心脏：心肌组织着色 不良（自溶），部分心肌断裂，心肌间质较疏松，心肌间部分小血管腔内充满紫褐色细颗粒状物（疑似细菌菌落颗粒）。心肌组织内未见出血，未见炎症细胞浸润，心脏冠状动脉内膜层纤维性增厚，管腔未见明显狭窄。

肺脏：右中肺大部分肺泡腔内见大量嗜中性白细胞及少量单形核白细胞渗出，右下肺局部肺组织呈“机化”（肺肉质变）形态，其余肺叶肺泡腔内见少量淡粉染水肿液及少量单形核白细胞。肺组织内气管上皮自溶脱落，部分肺内小血管腔内亦可见紫褐色细颗粒状物聚集（疑似细菌菌落颗粒）。

肝脏：肝小叶结构不清晰，肝索解离，肝细胞着色不良（自溶）。肝组织内散在分布灶性紫褐色细颗粒状物聚集（疑似细菌菌落聚集）。

脾脏：脾脏组织着色不良（轻度自溶），脾组织内淋巴小结数及淋巴小结内淋巴细胞数量明显稀少。

肾脏：肾组织呈自溶性改变，肾曲管上皮细胞明显着色不良，核消失，肾组织内可见散在分布小灶性紫褐色细颗粒状物聚集（疑似细菌菌落颗粒）。

肾上腺：肾上腺组织自溶，肾上腺组织内见散在分布小灶性褐色细颗粒状物聚集（疑似细菌菌落聚集）。

胃肠：胃肠粘膜呈自溶性改变，局部胃粘膜层少量单形核白细胞浸润。

胰腺：胰腺组织仅见胰腺小叶结构轮廓，细胞严重着色不良（自溶），未见出血及炎症细胞浸润形态改变。

被鉴定人刘某某于2017年12月29日00：19因交通事故致伤，入住镇江市第一人民医院治疗，出院诊断为：创伤性脑疝，双侧创伤性硬膜下血肿；颅底骨折；创伤性蛛网膜下腔出血；L1-3腰椎横突骨折；右侧耻骨骨折。入院后于2017年12月29日行左右侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予气管切口，抗炎、脱水、止血、营养神经等对症治疗，术后患者恢复差。2019年6月26日家属被告知病情并知情同意后办理了出院手续回家。该患者出院时仍有发热、神志昏迷、鼻饲状态，双眼瞳孔大小不等，对光反应无。据鉴定委托书案情介绍，刘某某回家后于2019年8月2日在家中死亡。

2019年8月15日上午本所对刘某某进行了系统解剖检验，尸检见刘某某严重消瘦、面色苍白、气管切开状、气管套管在位，尸体已现尸绿及腐败水泡，全身多处压疮形成，其中骶尾部压疮范围达22cm×16cm。

尸检时颈前皮肤未见明显擦挫伤，未见索沟、勒痕，切开皮肤皮下组织未见出血，颈前各肌群均未见出血，喉头未见水肿，气管通畅，可排除机械性窒息死亡。

据苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书中的鉴定意见，刘某某的血液中未检出常见毒物，故可排除因常规毒物致死。但刘某某血液中检出卡马西平，结合病史资料，考虑被鉴定人刘某某服用卡马西平药物所致。

尸检见刘某某颅脑手术后，左右颞顶部局部颅骨缺损，明显凹陷，触之明显波动感，打开头皮及左右内顶部硬脑膜，见左右侧大脑半球大部分呈严重液化坏死状，坏死的大脑组织呈米糊状及稀水样，取出的脑组织已失正常大脑解剖形态结构。镜下见左右侧颞顶部液化坏死边缘残留脑组织镜检见大片呈松网状结构，着色淡，神经细胞减少、消失，局部区域见小胶质细胞增生，小脑、脑干组织亦可见松网状结构及神经细胞减少形态。右中肺肺泡腔内充满炎症细胞（中性白细胞为主）,右下肺局部肺组织呈肺肉质变（机化）。其余器官组织均未见明显病变。

综上所述，结合案情、病史资料及尸体系统解剖所见，本所综合分析认为刘某某系严重颅脑损伤后脑组织广泛液化性坏死导致循环、呼吸中枢机能障碍而死亡。长期昏迷及卧床导致继发全身多发性褥疮（压疮）、肺部感染等并发症在其死亡过程中起到促进作用，因此其死亡与本次交通事故之间存在因果关系。

被鉴定人刘某某系严重颅脑损伤后脑组织广泛液化性坏死导致循环、呼吸中枢机能障碍而死亡。其死亡与本次交通事故之间存在因果关系。