泰州华德司法鉴定所对交通事故受害人下肢损伤异位伤残等级进行法医临床鉴定案

被鉴定人顾某某，女，出生于1978年05月05日，于2018年04月03日因交通事故受伤。为解决赔偿问题，人民法院委托我所依据《人体损伤致残程度分级》对顾某某伤残等级进行鉴定。

（一）病历摘要

1.2018年04月03日至06月05日住院病历：

入院时情况：顾某某因“右下肢外伤疼痛、活动受限两小时”入院。体格检查：骨盆挤压征阳性，右髋部压痛，右髋活动受限。右大腿中下段压痛，畸形，右小腿中下段前、内、后侧环形25cm皮肤裂口，出血，胫骨骨折端外露，肌肉外露伴挫裂伤，轻度污染，右足背动搏动未扪及，右小腿下段及足部痛觉消失，未梢循环及充盈差，右足趾运动障碍。X片示：右髋臼骨折、右股骨骨折，右胫腓骨骨折。

治疗经过：入院后快速扩容，急诊行“右小腿清创+右胫骨骨折复位内固定术+右股骨骨折切开复位内固定术+右小腿创面VSD引流术”，术中于髌骨前纵行切口暴露股骨远端，于后交叉韧带前方股骨髁间窝钻孔，插入导针，插入髓内钉……，术后继续扩容、抗感染、抗凝等对症治疗，进一步完善检查，明确诊断，于2018-04-11行右髋臼骨盆骨折切开复位内固定术，术中探查明确右髋臼前、后柱骨折、后壁粉碎性骨折，术后予补液抗感染、营养神经、镇痛、扩容等对症支持治疗。入院CTA检查提示双侧髂内动脉部分分支闭塞，右足背动脉闭塞，予抗凝治疗。肌电图检查提示右下肢腓总神经和胫神经损伤，营养神经治疗，活血化瘀，支具外固定，避免屈肌挛缩等，电刺激等理疗康复治疗。

出院诊断：失血性创伤性休克（代偿期），右开放性胫腓骨干骨折，右股骨骨折，右侧髋臼粉碎性骨折，右髂骨骨折，右侧骶髂关节间隙增宽，右侧坐骨支骨折，右髋关节中心性脱位，右腓总神经、胫神经损伤，右大腿软组织损伤，头部外伤，胸部外伤，双侧髂内动脉部分分支闭塞，右足背动脉闭塞，右内踝裂隙骨折。

2.2018年05月07日肌电图报告单：EMG：右下肢所检肌未见明显自发电位，轻收缩、重收缩无MUP。NCV：右侧腓总、胫神经运动和感觉无引出特征波。提示：右下肢腓总和胫神经损伤。

3.2018年07月04日肌电图报告单记载：EMG：被检右侧腓总神经支配肌见自发电位，部分肌轻收缩MUP宽大，不规则波增多；重收缩时募集减少。NCV：右侧腓总神经运动传导速度未引出特征波，右侧胫神经内踝红肿，刺激点未引出特征波，腘窝处刺激点波幅正常范围内。右下肢感觉传导速度未引出。提示：右侧腓总神经损伤。

4.2018年07月09日至7月14日住院病历记载：

入院时情况：顾某某因“右足车祸伤后足背伸障碍感觉麻木3个月”入院。体格检查：右足背伸障碍，跖屈可，踇趾内侧皮肤感觉麻木，腘窝后压痛， TINEL征阳性。肌电图：右下肢腓总及胫神经损害。

治疗经过：入院后于2018年07月13日行右下肢腓总神经及胫神经探查松解术，术中所见于腓总神经腘窝处被疤痕组织卡压明显，连续性存在，神经瘤样增生，给予松解，胫神经尚可，给予松解。

出院诊断：腓总神经麻痹，胫神经麻痹。

5.2020年04月14日至04月24日住院病历记载：

入院时情况：因“右侧髋臼、股骨、胫骨骨折内固定术后两年”入院。体格检查：右侧臀部、膝部、小腿可见陈旧性手术及创伤疤痕，愈合好，右髋屈伸0°～90°，右膝欠伸10°，屈曲50°，右踝关节、足趾背伸不能，足背动脉搏动较对侧弱，末梢循环可。DR示：右侧股骨下段陈旧骨折内固定后改变（已基本骨性愈合）；右侧股骨下段外髁旁、膝关节间隙多发结节状、斑片状高密度，请随访；右侧髋臼、髂骨陈旧粉碎性骨折内固定后改变（折线不清），右股骨头颈上方条片高密度影，请随访；右侧坐骨支陈旧骨折（已骨性愈合）;右侧胫骨中下段陈旧骨折内固定后改变（已骨性愈合）。

治疗经过：入院后于于2020-04-17行“右股骨、胫骨骨折术后内固定取出术、膝关节异位骨化切除术、膝关节松解术”，C臂机透视见右股骨、胫骨骨折愈合，无内固定残留，术中见右膝关节内大量异位骨化骨，膝关节屈曲达80度。术后予补液抗感染、镇痛、扩容、降低血液粘滞度等对症治疗。

出院诊断：右侧股骨骨折内固定术后骨愈合，右侧胫骨骨折内固定术后，陈旧性右侧腓骨骨折，陈旧性右侧髋臼骨折，陈旧性右侧髂骨、坐骨骨折，右髋、膝关节周围异位骨化，陈旧性右侧腓总神经损伤。

6.2020年09月02日肌电图报告单记载：EMG：右下肢腓总神经支配肌见自发电活动，无主动募集反应。NCV：腓总神经支配肌刺激未记录到CMAP；腓浅神经和腓肠神经SNAP消失。提示：右下肢腓总神经完全损伤之电生理表现。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

神清，精神正常，拄拐跛行步入诊室，问答切题，查体合作。右侧臀部外侧见一长20.0cm条状疤痕，右腹股沟处见一长20.3cm条状疤痕，右大腿上段外侧见一长4.4cm条状疤痕，前外侧见二处点状疤痕，下段前侧见一长6.7cm条状疤痕，右膝外侧见一长5.2cm条状疤痕，外下方至腘窝见一长18.0cm弧形疤痕，前侧见二处条状疤痕，长分别为5.2cm、12.3cm，右小腿中段内侧经前侧至后侧见一长25.0cm横形条状疤痕，下段至内踝上方见3处点状疤痕，均愈合尚可。双下肢基本等长。右下腹部、右髋部、右膝部压痛（+），右小腿外侧至足背感觉减退，右髋关节活动部分受限（髋关节活动度检查情况见下表），右膝关节活动部分受限，测其活动度屈曲0°～70°（左膝关节屈曲0°～128°）。右踝关节关节活动大部分受限，测其活动度：仅在跖屈15°～48°之间活动（左踝背屈20°，跖屈48°）。

髋关节活动度检查情况：

3.阅片所见

（1）某市人民医院2018年04月03日X片示：右髋关节中心性脱位，右髋臼粉碎性骨折，骨折线锐利，累及关节面，见碎骨块游离；右髂骨骨折，右坐骨支骨折，骨折线锐利，断端错位；右股骨中下段粉碎性骨折，骨折线锐利，断端错位；右胫骨中下段骨折，右腓骨上段骨折，骨折线锐利，断端错位；右内踝骨折。

（2）某市人民医院2018年05月21日X片示：右髋关节中心性脱位，右髋臼粉碎性骨折，右股骨中下段骨折，右胫腓骨骨折内固定术后改变，见少许骨痂生长，股骨内固定髓内钉在位，钉尾穿至右膝关节内。

（3）某市人民医院2020年04月14日X片示：右髋关节中心性脱位、右髋臼粉碎性骨折内固定术后复查，骨折线模糊，右股骨头颈上方条片高密度异位骨化影，右髋关节间隙狭窄。

（4）某市人民医院2020年04月18日X片示：右股骨中下段骨折、胫腓骨骨折内固定取出术后复查，骨折线模糊，折端部分错位，右侧股骨下段外髁旁、膝关节间隙多发结节状、斑片状高密度异位骨化影，膝关节间隙狭窄。

（5）某市人民医院2020年09月27日X片示：双膝关节复查，左侧膝关节未见明显异常，膝关节间隙正常；右侧股骨下段外髁旁、膝关节间隙多发结节状、斑片状高密度异位骨化影，膝关节间隙狭窄。

根据现有鉴定材料，结合本所鉴定人检验所见，综合分析认为：

被鉴定人顾某某因交通事故受伤致右下肢多处损伤致右侧髋臼粉碎性骨折，骨折线累及关节面，右髋关节中心性脱位，右股骨中下段骨折，右开放性胫腓骨骨折，右腓总神经、胫神经损伤，右内踝骨折等外伤诊断成立，经多次手术治疗后，右髋、膝关节内出现异位骨化伴间隙狭窄，阅复查片示右股骨头颈上方条片高密度异位骨化影、右髋关节间隙狭窄，右侧股骨下段外髁旁、膝关节间隙多发结节状、斑片状高密度异位骨化影，膝关节间隙狭窄，复查肌电图提示右下肢腓总神经完全损伤之电生理表现，现遗留右髋、膝部疼痛，右小腿外侧至足背感觉减退，右髋、膝、踝关节均活动部分受限，经测算其右髋、膝关节功能丧失均达25%以上（未达50%），右踝关节功能丧失达50%以上（未达75%）。异位骨化是指在软组织出现成骨细胞，并形成骨组织，临床多发生在肢体大关节周围，发病机理尚不清楚，本次外伤多次手术后出现异位骨化，且复查健侧并未出现异位骨化现象，可以认为被鉴定人异位骨化与外伤有直接关系。异位骨化早期局部有明显肿痛，关节活动受限；晚期由于骨组织形成，导致关节活动限制。因异位骨化切除后仍再次生长，不排除病情可能进一步发展加重,与委托方及被鉴定人沟通确认，本次评定仅以目前残情进行评定。依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.11款之规定，被鉴定人顾某某目前右下肢各大关节功能丧失25%以上应评定为人体损伤九级伤残。

被鉴定人顾某某目前右下肢各大关节功能丧失25%以上应评定为人体损伤九级伤残。