海南医学院法医鉴定中心对孕妇分娩中心跳呼吸骤停死亡死因进行法医病理鉴定案

海口市某医院住院病历（住院日期：2020年6月22日至2020年6月23日，住院号：XX）载：患者因“停经9月余，阴道少量见红7小时”入院。末次月经：2019-09-18，预产期：2020-06-25，得进少量见红7小时”入院。患者平素月经规律，末次月经：2019-09-18，预产期：2020-06-25，停经1月余稍恶心，无明显食欲不振、呕吐等不适；孕早期无毒物及放射线接触史；孕4月余自觉胎动活跃至今；孕期定期在我院行产前检查，无异常发现；2020-06-11在我院行B超产前检查“官内足月妊娠，单活胎(BPD92mm，FL72mm)。胎儿右肾肾孟轻度分离，胎儿脐带绕颈1周，羊水过多(最大径线80mm指数201mm)。胎盘成熟度II级”；孕期无浮肿，产前检查测血压正常。患者于今日凌晨03:00无明显诱出现少许阴道流血，色鲜红，无血块，无臭；于04:00左右出现下腹不规则闷痛，无阴道大量流血，无阴道流液；无胸闷、气促等不适，现来我院要求入院待产，故门诊拟“1、孕1产0宫内妊摄39周+4天头位先兆临产2、脐带绕颈1周”收住我科；孕妇自孕以来，无咳嗽、盗汗、胸闷、浮肿及头痛等不适，精神、睡眠及食欲好，大小便正常。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，查心电图示：窦性心动过速。产科彩超示:宫内足月妊娠，单活胎。胎儿右肾肾盂轻度分离。胎儿脐带绕颈一周。羊水正常。胎盘成熟度II级。患者足月临产要求行无痛分娩，产程进展顺利，宫口开全后产妇诉全身乏力、胸闷，无阴道流血，当时测血压129/78mmHg,心率增快达122次/分，血氧98-100%,患者烦躁难以平卧，胎心率跌至67-75次左右，同时请心内科会诊予对症处理，考虑胎儿宫内窘迫，母亲状态不适于继续阴道分娩，立即行剖宫产，因足月胎儿宫内窘迫急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，术中见:子宫增大如孕足月，子宫下段形成良好，取子宫下段横切口，胎位ROA,于6:39时按头位分娩机制娩出一成熟活男婴，体重3350克，术中儿科在场监护，Apgar评分1分钟0分，经5分钟4分，10分钟4分，脐带绕颈1周，脐带长52cm，羊水清，量约100ml，胎盘、胎膜娩出完整，术中见子宫后壁可见一肌瘤，大小约2cmⅹ2.5cm,大小约2cmx2cm，因病人状态不佳，血压低，未行进一步处理，术中探查双侧输卵管、双侧卵巢未发现异常，术程顺利，术中出血约100m1，尿量10m1,色清。术中患者出现心率快，血压低，出现休克，原因待查，患者于08:27分出现意识丧失，心跳、呼吸骤停，立即给予气管插管，持续胸外按压，08:29心电监护提示室颤，立即给子电除颤(能量200J)，同时脑部冰帽降温处理，08:32分重复电除颤，同时向患者家属交代目前病情，包括抢救失败可能，患者家属表示要求积极抢救，期间持续心外按压，药物抢教，08:47给子10%葡萄糖酸钙注射液20ml静脉推注，08:56血气分析结果示:氧分压15.4mmgh，二氧化碳分压84.8mmgh,血钙:0.686mmol/L,PH值6.535，S02:小于30%，血钾:8.38mmol/L，血糖:19.5mmol/L，立即请血液透析科急会诊，协助抢救，术中请B超科医师急会诊，行心脏彩超检查，未见心包积液。10:20分再次向患者交代目前病情，已将病情上报医务处，已积极抢救近2小时，生命体征无改善，患者家属要求积极抢救，继续持续心外按压，补液、持续血管活性药物维持泵入等积极抢救后转入重症医学科继续抢救治疗。转入时呈深昏迷状，气管插管接简易呼吸器辅助通气，萨博心肺复苏器持续胸外心脏按压，大剂量的血管活性药物(去甲肾上腺素、肾上腺素)持续泵入及补液维持，心电监护示:心率0次/分、血压测不出、血氧饱和度测不出，全身冰凉、发绀，存在中度水肿，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉未扪及搏动，心音未闻及，腹部高度膨隆，腹肌软，腹部手术切口敷料干洁。入科后予心电监护、血氧饱和度监测、呼吸机辅助呼吸，继续心肺复苏器持续胸外心脏按压，大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺维持血压及补液等继续抢救，并告知患者家属病情。经过约2小时余持续积极抢救，患者仍未恢复自主心律，行心电图示一条直线，告知患者家属后，于15:06宣布临床死亡。为进一步明确死亡原因，建议患者家属行尸体解剖，患者家属暂时不做决定，待与其他家属商量后决定，并签字，予办理死亡出院。

死亡原因：心跳呼吸骤停 ；循环衰竭。

死亡诊断：心跳呼吸骤停；循环衰竭；胎儿宫内窘迫；孕1产1宫内妊娠39周+4天ROA剖宫产；新生儿重度窒息；子宫肌瘤；代谢性酸中毒；电解质紊乱；高钾血症。

按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学 尸体检验技术总则》(GA/T147-2019)、《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》(GA/T148-2019)、《法医学 猝死尸体检验规范》（GA/T170-2019）等对汤某尸体进行检验鉴定并出具司法鉴定意见书。

(一)尸表检查

女性尸体，尸长164cm，发育、营养正常，尸斑浅淡，见于身体背侧未受压部位，指压稍褪色。尸僵缓解位于四肢大关节。

头顶发长25cm，发色黑，眼睑散在出血点，角膜轻度浑浊，瞳孔直径左0.5cm，右0.5cm，双侧外耳道未见异常分泌物，鼻腔、口腔未见异常分泌物，口唇苍白，牙齿未见损伤。左颈部见注射针痕。胸部见大小11.5cm×12cm擦伤，腹部脐下8cm处见一16cm长已缝合手术口。右手部注射针痕。其余体表皮肤未见损伤，肢体未及骨折。

(二)解剖检验

头部：头皮下未见出血，帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血，各颅骨未见骨折，硬脑膜外腔及硬脑膜下腔未见出血，硬脑膜未见破裂，脑表面血管扩张淤血，蛛网膜下腔未见出血。

颈胸部：颈部肌肉未见出血。舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折，喉头淤血，未见水肿。胸廓对称，胸骨、肋骨无骨折；左侧胸腔见暗红色液体180ml，右侧胸腔见暗红色液体150ml，双肺见片状出血，心包腔内见血性积液75ml。

腹部：腹壁皮下及肌肉无出血，腹壁脂肪厚3cm，左侧膈肌高度平第5肋间，右侧膈肌高度平第5-6肋间，肝脏位置：剑突下方，右肋下缘。腹腔内见暗红色血液约1800ml，其中见少量凝血块，大网膜及腹腔器官位置正常，未见破裂，脾脏表面皱缩，子宫较软，肠系膜大面积出血范围21cm×25cm，后腹膜血肿大小30cm×28cm×11cm。大、小肠颜色正常，未见扭转、梗阻等异常。

各器官检查如下：

脑：重1400g，表面及切面未见出血，脑膜血管空虚，脑底动脉环血管壁未见明显粥样硬化，脑干未见出血、坏死。

心：重240g，心脏体积明显增大，左心室壁厚度1.2cm，右心室壁厚度0.3cm，室间隔厚度1.2cm，心内膜光滑。各瓣膜周径分别为：二尖瓣8.5cm，三尖瓣11cm，主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣7.0cm，各瓣膜未见异常。肉柱增粗，表面发白。冠状动脉开口正常，无粥样硬化，管腔无狭窄。

肺：左肺重300g，右肺重460g，双肺表面光滑，无粘连，未见破裂，切面暗红色，淤血水肿明显。

肝：重1400g，大小32cm×19cm×6cm，肝脏表面光滑，边缘钝，切面含血量少。

脾：重150g，大小14cm×8.5cm×2.5cm，表面皱缩，切面呈贫血状。

胰：重140g，大小27cm×9cm×1.5cm，被膜下及切面均未见出血。

肾：左肾重130g，大小为13cm×7cm×2.5cm，右肾重130g，大小为12cm×7cm×2.5cm。双侧肾皮髓质界限清楚，切面含血量少，皮质均厚0.5cm，双侧肾盂粘膜见出血点。

肾上腺：左右重15g，大小正常，未见出血。

胃：胃内见褐色水样内容物，量约40ml，未闻及异常气味。

子宫：大小24cm×18cm×3.5cm，质软，子宫体前侧见一10cm长手术切口，九针缝合，缝合口渗血明显，局部见凝血块。右子宫底见子宫肌瘤大小4cm×3.5cm×2cm，切面未见出血。

(三)病理学检验

脑：蛛网膜下腔血管扩张，血管腔基本空虚，蛛网膜下腔未见出血及炎性细胞浸润。大脑神经细胞结构基本正常，间质未见出血及炎性细胞浸润，脑细小动脉管壁增厚。小脑及桥、延脑未见出血及炎性细胞浸润。

心脏：心外膜未见异常。心肌纤维排列紊乱，心肌细胞肥大，核大、深染，间质少许出血及炎性细胞浸润，轻度淤血水肿。心传导系统窦房结未见异常。

肺脏：双肺轻度水肿，部分肺泡腔内充满嗜伊红水肿液及脱落的肺泡上皮细胞，肺间质未见炎症细胞浸润，部分血管腔内空虚状。肺细小动脉管壁增厚。

肝脏：肝小叶结构清晰，肝细胞水变性，散在肝细胞脂肪变性。

脾脏：红髓淤血、白髓结构清晰，血窦扩张，含血量少。小动脉管壁玻璃样改变。

肾脏：肾单位结构清楚，部分血管腔内空虚，肾小管腔内未见管型。

肾上腺：各束状带结构正常，类脂质脱失，髓质未见异常。

胰腺：轻度自溶，未见炎症及出血。

胃、肠：黏膜轻度自溶，余各层未见异常。

喉头、气管：黏膜未见明显水肿，未见明显炎性细胞浸润。

(四)法医病理学诊断

剖宫产术后子宫切口处出血：

1）子宫体手术切口缝合处渗血；

2）后腹膜血肿形成（30cm×28cm×11cm），腹腔积血1800ml，少量凝血块；

3）双眼睑结膜苍白，双手、双足甲床苍白；

4）多器官(脑、心、肺、肝、脾、肾等)贫血貌。

经对死者汤某进行法医学系统尸体解剖、组织病理学检验并结合案情经过及病历资料等，综合分析如下：

1.尸检死者体表及各器官组织未检见损伤，故无证据支持死者因机械性损伤及机械性窒息死亡。

2.尸检死者各器官组织未检见典型过敏性反应病理学改变，故无证据支持死者因过敏性休克死亡。

3.尸检见死者剖宫产术后子宫切口出血，后腹膜血肿形成（30cm×28cm×11cm），腹腔积血1800ml，尸斑浅淡，双眼睑结膜苍白，双手、双足甲床苍白，多器官(脑、心、肺、肝、脾、肾等)贫血貌，以上情况符合子宫体切口出血引起急性失血性休克的病理学表现，可以引起死亡。

4.尸检未检见其他致死性疾病病理学改变。

综上所述，经系法医学系统尸体解剖、组织病理学检验并结合案情经过综合分析，汤某符合剖宫产术后子宫切口出血致失血性休克死亡。

汤某符合剖宫产术后子宫切口出血致失血性休克死亡。