南京正泓司法鉴定所对交通事故受害人汤某某死亡死因进行法医病理鉴定案

2020年8月14日11时许，在某某县一无名水泥路由西向东至53Km+350m处，汤某某驾驶轻型普通货车发生交通事故受伤，经医院救治无效于2020年11月9日在医院死亡。

（一）资料摘要：

1.XX县XX医院CT诊断报告单

检查时间：2020-08-14，CT号：XXX。

诊断：1.左下肺肺挫伤；2.左侧多发性肋骨骨折；3.左侧胸腔少量积液；4.左侧皮下气肿；5.左侧胸膜局部增厚；6.考虑系膜出血。

2.江苏省XX人民医院医学影像科CT检查报告单

检查时间：2020-08-14，检查号：XXXX。

印象：1.左顶部头皮软组织肿胀；2.左肺挫伤，左侧胸腔积液（血）伴左肺下叶膨胀不全，左肺气胸（左肺组织压缩5%），左侧多发肋骨骨折伴周围软组织挫伤、积气；3.盆腹腔积液，中下腹肠系膜脂肪密度增高。

（二）XX县人民医院出院记录（住院号：XXXX）

入院日期：2020-08-19，出院日期：2020-09-21。

出院诊断：1.腹腔积液；2.全身多处外伤；3.脾脏挫裂伤；4.胸腔积液；5.左肺挫伤伴气胸；6.左侧3-7肋骨骨折；7.胸骨骨折；8.胆囊结石。

入院情况：患者因“全身多处外伤5天余入院”。查体：左上肢见大小约15cm×5cm破溃皮肤，轻压痛，前胸壁轻压痛，四肢多处皮肤淤青，压痛。头颅+胸部+全腹部CT平扫提示：1.左顶部头皮软组织肿胀；2.考虑左肺挫伤，左侧胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全，左肺气胸，左侧多处肋骨骨折伴周围软组织挫伤、积气；3.考虑脾脏挫裂伤可能大，盆腔积液，中下腹系脂肪密度增高，胆系轻度扩张，胆囊泥沙样结石可能大。

住院经过：患者全身外伤，伤势重，脾脏挫伤，胸腔积液但患者生命体征平稳，腹腔穿刺未抽出不凝血，患者保守治疗后复查CT提示胸腔及腹腔积液无明显减少，2020-09-03彩超下放置腹腔引流管，经治疗后患者胸腔无明显积液，但腹水无明显减少每天1200ml左右，无明显腹痛，查腹水常规提示：乳酸脱氢酶412.1U/L，淀粉酶37.6U/L，腺苷脱氢酶4U/L，李凡他试验阳性，红细胞计数4.2×10^9/L，白细胞计数150×10^6/L，患者腹水量大未曾减少且渐多，患者病情重。

出院情况：患者一般情况差，腹胀、无腹痛、无腹泻，查体神清，皮肤黏膜无黄染，腹肌紧，轻压痛。

XX医院急诊观察出室记录（急诊卡号：XXXX）

入室日期：2020-09-22，出室日期：2020-09-27。

出室诊断：1.腹痛；2.肠梗阻；3.肋骨骨折。

入院情况：患者因“全身多发伤1月余，腹腔积液2周余”入观。患者1月前因车祸致全身多处骨折、脾脏挫裂伤、左肺挫伤等。2周余前患者自觉腹胀严重，CT提示腹腔积液，行腹腔穿刺，每天均可引流腹腔积液，量大且未减少。肿瘤标志物6项：癌胚抗原182.70ng/ml，糖类抗原19-9>1000.000U/ml，糖类抗原72-410.43U/ml，细胞角蛋白19片段>500.000ng/ml，神经元特异性烯醇化酶19.44ng/ml。腹水常规见少量异性细胞。

治疗经过：肿瘤标志物6项：癌胚抗原182.70ng/ml，糖类抗原19-9>1000.000U/ml，糖类抗原72-410.43U/ml，细胞角蛋白19片段>500.000ng/ml，神经元特异性烯醇化酶19.44ng/ml。腹水常规见少量异性细胞。生化全套I：白蛋白26.5g/L，脂蛋白（a）663mg/L，总蛋白48.6g/L，钙2.01mmol/L;MRCP示：肝门部胆总管及肝内胆管扩张，较宽处约15mm，其内未见明确盈缺损影；T2W1胆囊呈低信号。腹腔积液。大网膜增厚。腹部平片：两膈下未见明显游离气体，左下腹部分肠管扩张积气，未见阶梯状气液平。现患者复查胸腹CT示纵膈、心包及皮下多发积气，病情危重家属要求自动出观，转至当地医院。

出院情况：神清，右腹可见引流管在位，上腹部稍有压痛，反跳痛阴性，全腹部少许肌紧张，肠鸣音稍亢进。

（三）XX医院出院记录（住院号：XXXX）

入院时间：2020-09-27，出院时间：2020-10-16。

出院诊断：1.腹水；2.肠梗阻；3.胸骨及左侧多发肋骨骨折；4.慢性胃炎；5.纵膈气肿；6.皮下广泛气肿。

入院情况：患者因“结肠病变一天入院”。于2020-09-27在泗洪县人民医院查肠镜示：1.结肠病变；2.结肠炎。查体：38.2℃，P：80次/分，BP：122/78mmhg，NRS 0分。颈部、胸部及右大腿皮下软组织肿胀。左胸部叩击痛，两肺呼吸音低。腹腔引流管在位畅，腹稍膨隆，全腹少许肌紧张。2020-09-27江苏省人民医院查胃镜：慢性胃炎伴胆汁返流。肠镜示：肠镜插镜至升结肠，阻力较大，无法进镜。距肛门30cm一下粘膜散在充血，距肛门20-22cm管腔狭窄，见不规则隆起，表面结节感、充血。瘤指标：CEA182.7ng/ml，Ca19-9>1000U/ml，Ca72-4 10.43U/ml，细胞角蛋白19片段>500ng/ml，NSE19.44ng/ml。辅助检查示：1.颈部及两侧上臂肌间隙、胸背腰背部皮下软组织、纵膈内多发积气，肝周、肝门周围、两肾周、盆腔内、两侧阴囊内、腹主动脉及两肾静脉旁多发游离气体，右侧髂腰肌、腰大肌及臀大中小肌内见积气，两侧大腿上方肌间隙内多发积气，较前（2020-09-22）新发；2.腹盆腔积液，较前明显增多。腹腔局部肠管内稍扩张积气。大网膜增厚，网膜囊、腹腔脂肪间隙见多发絮状影，较前大致相仿；3.前片示小肠局部管壁增厚水肿，局部管腔扩张伴积气积液；4.L4椎体前移不稳；5.右肺中叶钙化灶，两肺多发小肺大泡，两肺散在陈旧灶；6.两侧胸腔积液伴两下肺组织膨胀不全；7.左侧第3-4肋骨前段及左侧第5-7肋骨中段骨折。

诊疗经过：血常规：中性粒细胞比率76.9%，肝肾功能：白蛋白30.9g/L，钠133.9mmol/L。反复多次腹水脱落细胞学检查：未找见肿瘤细胞。家属登录江苏省人民医院APP查询肠镜活检病理结果示：（距肛门20-22cm）粘膜轻度慢性炎症，伴局灶腺上皮增生，部分区间质水肿，局灶间质充血。胸腹部CT平扫：胸部：左侧多发肋骨骨折；两肺坠积性炎症伴左肺下叶局部膨胀不全、双侧胸腔少量积液。所示全身软组织广泛皮下气肿。主动脉钙化。腹部：气肿、腹水，大网膜区、肠系膜区渗出性改变，腹膜增厚；升-横结肠交界区肠管明显扩张伴较多内容物；胆汁淤积；腰椎多个椎体高密度小结节。入院后予对症处理，后患者出现呕吐、肛门无排气排便肠梗阻征象。出院时患者仍腹胀、有反复呕吐，有胸闷气喘感，腹部膨隆，腹肌紧张，腹部皮下仍有气肿，四肢、颈部及胸部皮下气肿消退。

（四）XX医院死亡记录（住院号：XXXX）

入院时间：2020-10-16，出院时间：2020-11-09。

死亡诊断：1.上消化道出血；2.呼吸循环衰竭；3.腹痛；4.肠梗阻；5.左侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，左肺挫伤伴气胸；6.脾脏挫裂伤；7.胸腔积液；8.腹膜炎、腹水原因待查；9.左侧胸部皮下气肿。

入院情况及诊疗经过：患者因“外伤后腹胀一月余”入院治疗。治疗期间给予监测生命体征，积极补液、营养支持、维持水电解质平衡治疗。于11月5日夜间出现上消化道出血，积极给与止血，护胃等对症治疗，出血状况无好转，渐渐加重；11月8日22：50患者突然大量呕血，呕出约120-150ml鲜血，并有持续呕血的趋势，BP：110/70mmhg，患者持续呕血约300-400ml；11月9日 00：03出现血压下降，意识不清、呼吸心跳停止、心电活动消失死亡。

（五）尸表检验

中年男性尸体，冰冻稍缓解，胸腹部见尸绿，四肢见腐败静脉网，尸体高度腐败，尸长172cm，顶部发长2cm，发色黑，发育正常，营养一般。尸斑呈暗红色，位于尸体背侧未受压处，指压不褪色。双侧睑球结膜苍白，角膜重度混浊，瞳孔不可见。双侧鼻腔及外耳道未见出血及异常分泌物。口唇及颊部黏膜未见破损、出血，牙齿在位，无松动、脱落。左前臂桡侧见一不规则形表皮剥脱，范围15.0cm×7.0cm；右肘窝处见一不规则形皮下出血，范围5.0cm×3.0cm。十指甲床苍白。余体表未见损伤及异常。

（六）解剖检验

冠状切开头皮，头皮下未见出血，双侧颞肌未见出血，颅盖骨未见骨折。锯开颅骨，硬膜外、硬膜下未见出血，蛛网膜下腔未见出血。脑表面脑回增宽、脑沟变浅。取出脑组织，颅底未见明显骨折。

直线法切开胸、腹部皮肤，双侧胸壁皮下及肋间肌未见出血，双侧肋骨未见明显骨折，胸廓未见塌陷、畸形，揭去胸骨，胸骨未见骨折。心肺在位，心包腔内未见积血、积液，心脏表面光滑、未见出血点；双侧胸腔见淡黄色清亮冰渣样积液，左侧约1000ml，右侧约1100ml，右肺表面及切面未见明显异常，左肺压缩，表面及切面未见明显异常。腹壁及大网膜重度粘连，肠系膜肥厚，肠系膜静脉淤血，腹腔脏器黏连不易分离，广泛淤血、肿胀增粗，呈灰黑色改变，肠壁水肿增厚、质脆；肝脏表面呈土黄色改变；脾脏、胰腺及双肾未见明显破损及出血；打开胃壁，胃内见大量暗红色糊状物，胃粘膜散在点片状暗红色改变，未见明显溃疡及肿块。余各脏器在位，未见破裂、出血。取出胸腔脏器，左侧第3-7肋骨于腋后线处可及陈旧性骨折改变，局部少量骨痂形成。

直线法剖开颈部皮肤，颈部皮下及肌肉未见出血。舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。喉头未见明显异常，食管腔内充满暗红色血性冰渣样物，食管管壁未见溃疡、肿块或静脉曲张；气管腔内未见异常。

提取全脑、心脏、双肺、联合取出腹腔脏器（肝胆、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺、肠管），行病理组织学检验。提取心血15ml，理化备检。

（七）组织学检验

1. 脑：重1394g，大小：16.0cm×14.0cm×11.0cm。脑表面未见明显异常，脑底动脉环完整，脑切面未见明显异常。

镜检：脑组织轻度自溶。脑组织疏松，血管周围空隙增宽，脑组织内血管充血、淤血，神经细胞及小血管周围间隙稍增大，脑实质内部分神经元细胞肿胀。

2. 心：重270g，大小：14.0cm×10.0cm×7.0cm。心肌厚度：左心室1.7cm，右心室0.2cm，室间隔1.9cm。各瓣膜瓣环周径：三尖瓣13.0cm，肺动脉瓣7.0cm，二尖瓣9.0cm，主动脉瓣8.0cm。左、右冠状动脉开口于窦边，各支走行未见异常，冠状动脉前降支距离开口1cm处管腔狭窄，右冠状动脉距离开口1.5cm处管腔狭窄。

镜检：心脏轻度自溶。心肌纤维粗细不一，部分拉长变细，以乳头肌为甚，部分呈不规则波浪状排列，心肌间纤维组织增生和脂肪组织浸润，心肌被分隔为条索状，局部心肌纤维嗜伊红染色增强，部分横纹消失，部分心肌细胞核消失。冠状动脉前降支动脉粥样硬化Ⅲ级，右冠状动脉动脉粥样硬化Ⅱ级。

3. 肺：左肺重409g，大小：16.0cm×8.0cm×7.0cm；右肺重609g，大小：21.0cm×11.0cm×7.0cm。双肺表面及肺叶间未见明显异常，左肺轻度萎限，双肺切面呈暗红色改变。

镜检：肺脏轻度自溶。局灶肺泡腔内见均质红染的水肿液生成，肺泡扩张，肺泡壁断裂、融合成肺大泡，肺泡隔相对增宽，期间血管扩张淤血明显。

4. 肝：重1028g，大小21.0cm×14.0cm×9.0cm，表面呈土黄色改变，切面未见异常。胆囊未见异常。

镜检：肝细胞自溶明显，肝小叶结构尚可辨，肝窦扩张，肝索排列正常。胆囊自溶。

5. 肾：左肾重147g，大小11.0cm×6.0cm×5.0cm，右肾重124g，大小10.0cm×6.0cm×5.0cm。双肾包膜易剥离，表面、切面呈暗红色，皮、髓质分界清，肾盂未见异常。

镜检：肾脏轻度自溶。肾小管上皮细胞自溶明显，肾小球毛细血管及间质血管充血、淤血。

6. 胰腺：重65g，大小：12.0cm×3.5cm×2.5cm，表面及切面未见异常。

镜检：胰腺组织轻度自溶。腺体轮廓尚可辨，未见明显异常，腺体细胞轻度自溶。

7. 脾：重147g，大小：13.0cm×5.5cm×5.0cm，表面及切面未见异常。

镜检：脾脏组织轻度自溶，脾窦扩张、内见崩解的红细胞轮廓及红染颗粒样物质。

8. 肠管全段，肠管、大网膜相互粘连，肠系膜肥厚，广泛淤血、肿胀增粗，呈灰黑色改变，肠壁水肿增厚、质脆，距离肛门20cm处结肠管腔狭窄，狭窄段肠管长8cm，管腔直径1.5cm-2.0cm，切面灰白、质脆。

镜检：肠管组织轻度自溶，结肠低分化腺癌，大小约8.cm×5cm×5cm，肿瘤累及肠壁全层，达浆膜外脂肪纤维结缔组织。

（八）法医病理学诊断

1. 左侧第3-7肋骨陈旧性骨折；双侧胸腔积液；上消化道出血；

2. 结肠癌（低分化）；肠梗阻；腹膜炎；腹腔积液；

3. 肺气肿（左肺为甚）；肺水肿；

4. 冠状动脉前降支动脉粥样硬化Ⅲ级，右冠状动脉动脉粥样硬化Ⅱ级；心肌缺血；

5. 多脏器充血、淤血、水肿；部分脏器自溶。

根据检验情况及病历资料，结合案情调查，被鉴定人汤某某2020年8月14日发生交通事故受伤，伤后CT提示左顶部头皮软组织肿胀、左侧胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全、左侧气胸、左侧多处肋骨骨折伴周围软组织挫伤、积气，盆腔积液，中下腹系脂肪密度增高。查体腹胀，每天均可引流腹腔积液，量大且未减少，肿瘤标志物（癌胚抗原182.70ng/ml，糖类抗原19-9>1000.000U/ml，糖类抗原72-410.43U/ml，细胞角蛋白19片段>500.000ng/ml，神经元特异性烯醇化酶19.44ng/ml），腹水常规见少量异性细胞。肠镜示结肠病变、结肠炎，肠镜插镜至升结肠，阻力较大，距肛门30cm一下粘膜散在充血，距肛门20-22cm管腔狭窄，见不规则隆起，表面结节感、充血。11月5日夜间出现上消化道出血，予止血处理，出血状况无好转，渐渐加重，11月8日22：50突然大量呕血，并有持续呕血的趋势，11月9日 00：03出现血压下降、意识不清、呼吸心跳停止死亡。尸检见体表未见明显损伤及异常，解剖检见左侧陈旧性肋骨骨折，双侧胸腔积液，胃粘膜点片状出血、食管腔大量暗红色冰渣填充，腹腔积液，腹壁及大网膜重度粘连，肠系膜肥厚，肠系膜静脉淤血，腹腔脏器与大网膜黏连不易分离，广泛淤血、肿胀增粗，呈灰黑色改变，肠壁水肿增厚、质脆等；组织学检验见结肠低分化腺癌，大小约8.cm×5cm×5cm，肿瘤累及肠壁全层，达浆膜外脂肪纤维结缔组织；另检见肺气肿（左肺为甚），冠状动脉动脉粥样硬化等病理组织学改变。综上：1.根据病历资料、检验情况，交通事故致被鉴定人汤某某左侧多发肋骨骨折、左侧气胸，其损伤较轻，不足以直接致其死亡；2.根据免疫学检验、病理检验情况，认为被鉴定人汤某某罹患结肠癌、肠梗阻、腹膜炎等自身病变，恶性肿瘤对机体的免疫能力、耐受应激能力有较大减弱，且在机体遭受外伤后，身体机能可进一步减退，促进肿瘤进展。被鉴定人汤某某住院治疗期间出现持续性上消化道出血、大量呕血等症状，尸检见胃粘膜点片状暗红色改变符合应激引起的上消化道出血，认为被鉴定人汤某某符合自身罹患结肠癌、肠梗阻、腹膜炎基础上消化道出血死亡。

汤某某符合自身罹患结肠癌、肠梗阻、腹膜炎基础上消化道出血死亡。