南京医科大学司法鉴定所对新生儿出生后脑梗死与医院医疗过错关联性进行法医病理鉴定案

2019年7月29日孕妇黄某因“停经40+6周，无产兆”入住医方妇产科。入院诊断：妊娠40+6周，G1P0 LOA。入院后胎心监护，常规检查，7月30日予米索前列醇引产，7月31日7时许，孕妇宫口开全后2小时胎头无下降，体位变化及徒手复位后无进展、产瘤增大，考虑持续枕横位，予急诊剖腹产,07：54娩出一男婴（患儿胡某），出生体重为3.35kg,Apgar评分10-10分，12：50左右试吸吮母乳后突然口唇紫绀，后喷嚏，流出少许粘性液分泌物，12：53患儿入新生儿科,给予吸氧，氧饱、血压、血糖监测，并予以预防出血、补液及对症治疗,后患儿出现阵发性四肢强直，双上肢抖动明显，颜面稍紫绀,因“阵发性全身青紫半天”转入黄山市人民医院，诊断为“新生儿败血症，新生儿惊厥，新生儿脑梗死”。后患儿胡某至浙江大学医学院附属儿童医院就诊，诊断为“新生儿脑梗塞，心肌损害”。现患儿康复中。

医患各方对医方在诊疗过程中是否存在诊疗过错，存在争议：

患方认为：①被告不当使用米索前列腺醇片引产，导致胎儿宫内窘迫；②被告没有及时给予剖宫产，导致胎儿在宫内发生严重缺氧，引发新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿脑梗死；③胎儿娩出后出现青紫，被告没有及时检查处理，直至病情加重，出现口唇青紫、呕吐，被告仍没有转入儿科抢救及时处理，严重延误病情；④因为被告的错误诊疗行为，直接导致胎儿在宫内发生严重缺氧时间过久，发生新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿脑梗塞（急性期）。现遗留脑损害后遗症，全身瘫痪，反应迟钝，发育不良等严重后遗症；⑤病历记录不真实。

某县人民医院认为：我院在该孕妇整个诊疗过程中，符合诊疗规范。医务人员尽心尽力，按规范诊疗，有难产迹象，值班人员及时请示上级医师，二线医师及时到位检查，作出适当分娩措施，手术医师、麻醉医师均及时到位，新生儿发生异常情况，第一时间发现，立刻请新生儿科医师会诊做进一步诊治。最终新生儿发生大面积脑梗的不良结局，我院深感遗憾。

（一）病历摘要

1.某县人民医院住院病案

2019年7月29日15：39孕妇黄某因“停经40+6周，无产兆”入住医方妇产科，专科情况：宫高36cm,腹围100cm,胎方位LOA，胎心148次/分，宫缩无，先露头，先露高低-3，胎膜未破，骨盆测量：髂前上棘间径24cm,髂嵴间径26cm,骶耻外径19cm,坐骨结节间径9cm,宫颈长度：3cm,宫颈位置：中，宫颈未扩张，Bishop评分2分，胎儿估计大小3800g。辅助检查：门诊彩超（20190729102）示：宫内单活胎，头位。胎儿双顶径：93mm,股骨长径：70mm,胎盘成熟度：Ⅲ级。羊水指数：120mm。内透声欠佳，内见密集点状漂浮物。入院诊断：妊娠40+6周，G1P0 LOA。29日15：55产程观察护理记录单：胎位LOA。

7月30日9：22病程记录：该妇因“停经40+6周，无产兆”入院……目前无剖宫产指征，鼓励阴道分娩，告知阴道分娩的好处……嘱左侧卧位，自数胎动，密观。9：25病程记录：孕妇目前诊断：妊娠41周G1P0L0 LOA。复查电子胎心监护正常。现无宫缩，因孕周超过41周，拟予以米索前列醇行引产，阴道检查骨盆条件可，宫口未开，宫颈2cm,质地中，位置中，未见羊水流出，宫颈Bishop评分2分，告知其可能有以下风险：对药物不敏感，引产失败；对药物过度敏感，引起强直性宫缩，先兆子宫破裂，甚至子宫破裂危及母儿生命；可能引起较强宫缩，导致胎儿宫内窒息，甚至胎死宫内；可能引起急产，产道损伤和胎儿损伤；羊水栓塞；可能出现的药物毒副作用；可能诱发或加强原有或潜在疾病；其他可能出现意外或并发症。9：32临时医嘱：米索前列醇片[带药]0.025mg 外用st 。22：00产程观察护理记录单：胎心率：132次/分，-3,10-15″/5-6′，胎膜自破，羊水色清，量中等。

7月31日01：00产程观察护理记录单：先露高低：-3，宫颈扩张：1cm;2：00 先露高低-2，宫颈扩张3cm;3：00 先露高低-2,宫颈扩张6cm;5：00先露高低：-1，宫口开全。7：05术前小结：……宫口开后2小时胎头无下降，体位变化及徒手复位后无进展，产瘤增大，考虑持续性枕横位，拟行手术终止妊娠。术前诊断：妊娠41+1周G1P0L0 LOT、头盆不称。拟行子宫下段剖宫产术。7：50-8：35在硬膜外麻醉行子宫下段剖宫产，7：54娩出，新生儿评分：一分钟10分，二分钟10分，胎儿体重3350g。8：50围产期护理记录：早接触早吮吸早开奶30分钟，新生儿给予保暖，与患者进行目光交流，协助母乳喂养一次，吮吸有力，姿势正确，指导新生儿侧卧位，防止误吸。12：50新生儿因突发面部青紫转新生儿科治疗。

7月31日12：53患儿胡某因“阵发性口唇紫绀2次”转入儿科，患儿系G1P1、胎龄41+1周，因自然产，宫口开全2小时胎头无下降，体位变化及徒手复位无进展、产瘤增大，考虑持续性枕横位急诊在院方产科剖腹产娩出，出生体重为3.35Kg,APgar评分10-10分，羊水清，生后配方乳喂养20毫升及白开水少许，12：50左右试吸吮母乳后突然后突然口唇紫绀，后喷嚏，流出少许粘液分泌物，急诊抱入产房吸氧、拍背数分钟后缓解，抱回病房后再次出现口唇紫绀，急诊抱入儿科新生儿病房经吸氧、拍背对症处理，约3-5分钟后口唇转红，哭声尚可，无口唇抖动及肢体抽搐史，无呼吸困难，拟“新生儿青紫待查”入院。查体：T：36.8℃,P：132次/分，R：50次/分，血压80/35mmHg，神志清，反应一般，呼吸尚平稳，口唇紫绀，面色暗红，哭声尚响，前囟门平软，顶枕部可触及11*4cm产瘤，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结无重大，皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无出血点，双侧瞳孔等大等圆，巩白，眼结膜无充血，口周紫绀，咽不红，无充血……神经系统检查阴性。急诊血糖：5mmmol/L。16：49病程记录：入院后查血气分析示PH 7.04 PCO2 65.8mmHg PO2 46mmHg HCO3 17.9mmol/L……患者血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，患者目前不能完全脱氧，停氧后氧饱和下降，具体脑源性还是肺源性呼衰，有待于进一步明确。16：08检验报告：葡萄糖1.8mol/L；17：05头颅，平扫CT：左侧额颞顶叶密度减低，灰白质分别不清，余脑实质内未见明显异常密度改变，脑室系统及脑池无扩大、变性，脑沟、裂无增宽，中线结构无移位。诊断：考虑新生儿缺血缺氧性脑病。17：06胸部正位片：双肺纹理清晰、稀疏，肺内未见明显活动性病变，肺门结构尚清。17：52病程记录：患儿现阵发性四肢出现强直，双上肢抖动明显，颜面稍紫绀，心电监护提示氧饱降至70%左右，考虑患儿存在缺血缺氧性脑病，立即予以苯巴比妥钠止惊对症治疗。18：07予以出院转上级医院就诊。

2.某市人民医院出院记录

2019年7月31日患者因“阵发性全身青紫半天”入院，入院时查体：足月儿貌，神志清楚，反应欠佳，哭声欠响亮，颜面、口唇、躯干及四肢皮肤青紫、呼吸不规则，无吸气三凹征，颈软，呼吸音正常，两肺无啰音，HR125次/分，心律齐，心音游离，杂音无，腹部外观平坦，肝脾无肿大，未触及包块。入院后予以禁食，心电监护，监测血糖，呼吸支持，胃肠减压，先后予以阿莫西林克拉维酸钾及头孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索祛痰，枸橼酸咖啡因防治呼吸暂停，苯巴比妥止惊，甘露醇降颅压等对症治疗。头颅MRI提示：左侧额颞枕顶叶、基底节及丘脑大面积脑梗死（急性期）伴左侧皮质脊髓束Wallerain’s变性，胼胝体可逆性脑病。入（出）院诊断：新生儿败血症；新生儿惊厥；新生儿脑梗死？。8月5日予以出院，出院时情况：患儿吃奶欠佳，吸吮力欠佳，无呕吐及腹胀。建议转上级医院进一步明确诊治。

3.浙江大学医学院附属儿童医院出院记录：

2019年8月5日，患儿胡某，6D,因“发现头颅磁共振检查结果异常半天”入院。入院查体：T36.3℃，脉率106次/分，呼吸50次/分，血压64/29mmHg,反应尚可，双瞳等大等圆，对光反射阳性，刺激后哭声响……辅检：黄山市人民医院8.1胸片：两肺纹理增多；8.5头颅MR：左侧额颞枕顶叶、基底节及丘脑大面积脑梗死（急性期）伴左侧皮质脊髓束Wallerain’s变性，胼胝体可逆性脑病。入院后完善相关检查：床边头颅B超（8.6）：左侧脑实质内片状高回声区；头颅MRA检查（8.8）：右侧颈内动脉较对侧稍偏细，余头颅TOF-MRA未见明显异常征象。入（出）院诊断：新生儿脑梗塞，心肌损害。8月11日予以出院，出院时情况：反应尚可，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，刺激后哭声尚响，前囟平软，颈软，皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，四肢肌张力正常，生理反射引出欠佳。出院医嘱：自动出院；建议院外继续治疗，复查心肌标志物、心肌酶谱，定期复查头颅MRI;建议出院后至神经内科门诊，康复科门诊复诊。

4.浙江大学医学院附属儿童医院康复评估报告

评估日期：2019-9-18：专科体征：肌力：双侧肢体肌力Ⅳ-Ⅴ级；肌张力（MAS）：双侧肢体肌张力增高Ⅰ+级，其他：头后仰，肩胛带内收，前臂旋前，双侧握拳多见，拇指内扣。评估小结：表情一般；语言发育：追视可见短暂目光注视，追声引出困难。精细活动：双手无主动抓物意识，仰卧位手触口未见，双手在中线位相碰未见，不会短暂握持及简单操作摇铃。粗大运动：竖头不稳，俯卧位肘对称非对称性胎头45°，拉坐时头跟随差，扶坐时可见短暂胎头并保持中立位，扶站时可见间断的髋关节屈曲。

评估日期：2020-11-06：专科体征：肌力：双侧肢体肌力Ⅳ+级；肌张力：右侧肢体肌张力增高Ⅰ级，左侧肢体肌张力未见明显异常；反射：右侧膝腱反射（+++），左侧膝腱反射（++）：其他：右手握拳多见，右手主动性欠佳。独走时右侧屈膝。整体印象：该儿童整体发育欠佳，听力和语言、运动能区稍弱于其他能区，右手精细动作欠佳，评估过程中配合程度尚可。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（RB/T192—2015）、《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）等规范。

2.体格检查

鉴定人和咨询评审专家于2020年11月23日在本所对胡某进行了检查。被鉴定人（患儿）胡某能独立站立、行走，双手能握物，右手主动性及精细运动较左侧差。

2019-07-31 某县人民医院CT（片号：CT264199）示：左侧额颞顶叶密度减低，灰白质分界不清，余脑实质内未见明显异常密度改变。

2019-08-05 黄山市人民医院MRI（片号：MR1908050044）示：左侧额颞枕顶叶、基底节及丘脑大面积脑梗死（急性期）。

2019-8-8 浙江大学医学院附属儿童医院MRA（片号：MB2383）示：脑内动脉走行自然，粗细均匀，未见明显异常。

2020-10-23浙江大学医学院附属儿童医院MRI（片号：MH22767）示：左侧大脑半球脑萎缩伴广泛软化灶。

（一）医方诊疗行为评价

根据委托方提供的材料，2019年7月29日15：39孕妇黄某因“停经40+6周，无产兆”入住医方妇产科，医方依据孕妇主诉、临床查体、辅助检查，诊断“妊娠40+6周，G1P0 LOA”明确，予阴道试产符合规范，后在宫口开全，胎头无下降，体位变化及徒手复位均无进展且产瘤增大情况下，急诊行剖宫产术，取子宫下段横切口，娩一男活婴，给予感染、补液，促进宫缩等对症治疗符合诊疗常规。新生儿在吸吮母乳后突发口唇紫绀，医方予以急诊转儿科治疗符合常规，后为进一步诊疗，予转院处理符合诊疗规范。

结合送鉴的病历资料、鉴定听证时医患双方陈述、现场调查，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：

1）米索前列醇片放置后未规范观察

促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。目前临床上米索前列醇是基层医疗机构常用的促宫颈成熟药物，主要用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇。对于使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物（摘自《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》2014）。依据现有病历资料，2019年7月30日9：25医方病程记录记载孕妇因孕周超过41周，拟予以米索前列醇行引产，宫颈Bishop评分2分，9：32临时医嘱予孕妇黄某放置米索前列醇片引产，从病历资料中，未见米索前列醇片放置后的规范的监测宫缩和胎心率的观察记录，医方对产程观察依然同前，医方存在米索前列醇片放置后未规范观察的过错。

2）产程中对胎头下降延缓未重视，未及时寻找原因

依据病历资料记载，孕妇黄某于2019年7月30日22：00开始宫缩，胎膜自破，羊水清，胎先露-3cm,7月31日2：00宫口开至3cm,进入第一产程活跃期，此时胎先露-2cm，胎头下降程度是决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标，一般情况下潜伏期胎头下降不显著，活跃期下降加速，本例孕妇进入产程活跃期胎先露一直位于坐骨棘水平上方，7月31日3：00宫口开6cm时，胎先露-2cm，7月31日5：00宫口开全时，胎先露-1cm，仍未衔接。对于宫口扩张5cm以上，胎头仍未衔接或才衔接的称为衔接异常，提示存在入口平面有严重的头盆不称或者胎头位置异常，但医方未能及早识别、未及时寻找原因、改变分娩方式，尽早行剖宫产术终止妊娠，降低胎儿风险。

3）宫口开全产瘤出现未予以重视，仍予以徒手复位，未尽早行剖宫产终止妊娠。

孕妇黄某2019年7月31日5：00宫口开全，胎头先露为-1cm, 2019年7月31日7：05术前小结记载“宫口开后2小时胎头无下降，体位变化及徒手复位后无进展，产瘤增大，考虑持续性枕横位，拟行手术终止妊娠。”反映出医方在孕妇宫口开全、胎儿产瘤形成的情况下，继续对胎儿徒手复位，在孕妇宫口开全近3小时（2019-7-31 7：50）方行剖宫产，医方未能结合孕妇身高、胎心监护情况、产程中胎头下降延缓等情况，尽早行剖宫产终止妊娠，不符合规范。

4）新生儿出生后监护不到位

根据病历记载，患儿胡某出生后“顶枕部可触及11*4cm产瘤”，结合其娩出过程，系高危儿，但医方未对其按照高危儿监护，现场调查医患双方均认可患儿系由家属发现口唇青紫并即刻告知医生，且胎儿发生口唇青紫后血气分析提示PH 7.04，血糖1.8mmol/L，医方未予以重视，存在不足。

5）病历书写不规范

根据医方妇产科的病历记载，对于新生儿的产瘤情况，在病程记录、手术记录、新生儿出生记录中均未见相应描述，在儿科的入院记录中明确记载“顶枕部可触及11*4cm产瘤，骨缝重叠”，不符合病历书写规范。

（二）因果关系及原因力大小分析

根据现有资料，患儿出生后5小时左右，出现青紫和抽搐，经头颅CT和MRI检查，结合黄山市人民医院和浙江附属儿童医院诊断为新生儿脑梗死。目前遗留部分脑损害后遗症，如右侧肢体偏瘫（能独立站立、行走，右手主动性及精细运动较左侧差）、语言迟缓等，目前仍在康复治疗之中。

新生儿脑梗死，通常是指生后28d内新生儿的脑血管一个或多个分支因各种原因发生梗塞，导致脑组织相应供血区域的缺血性损伤，新生儿脑梗死的发生，目前认为母亲危险因素和新生儿出生前、出生时及出生后等诸多危险因素均与新生儿脑梗死的发生相关，而且多种因素共同作用使该病的发病风险大大增加。有研究表明围产期缺氧、异常分娩、子痫前期及高凝状态是新生儿脑梗死较为常见的高危因素。

医方存在对孕妇黄某的对米索前列醇片放置后未规范观察，产程中对胎头下降延缓未重视，未及时寻找原因，宫口开全产瘤出现未予以重视，仍予以徒手复位，未尽早行剖宫产终止妊娠的过错，增加了胎儿宫内缺氧风险，而在宫口开全、产瘤出现后，医方仍旧徒手复位，不能排除上述操作有造成胎儿脑血管损伤的可能，但考虑到新生儿脑梗死的病因目前还不甚明确，也有研究发现与早期心血管疾病、血栓形成疾病的家族史及某些基因突变等多种因素相关。依据现有资料无法穷尽排除患儿胡某的自身因素，故综合考虑，上述医疗过错对患儿胡某出现新生儿脑梗死、目前遗留部分脑损害后遗症之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等至主要。

（三）伤残等级和护理依赖

被鉴定人（患儿）胡某年幼（2019年7月31日出生），本身仍需他人护理，且尚处在生长发育阶段，目前仍在康复治疗之中，最终的损害后果尚不能确定，故本次对胡某的伤残等级和护理依赖程度不予评定。

1.根据现有资料，某县人民医院在患儿胡某母亲黄某分娩及其娩出过程中存在“米索前列醇片放置后未规范观察；产程中对胎头下降延缓未重视，未及时寻找原因；宫口开全产瘤出现未予以重视，仍予以徒手复位，未尽早行剖宫产终止妊娠；新生儿出生后监护不到位及病历书写不规范”的诊疗过错。

2.某县人民医院上述诊疗过错与患儿胡某出现新生儿脑梗死、目前遗留部分脑损害后遗症之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等至主要。