南京金陵司法鉴定所对患者范某白血病化疗中并发心功能衰竭死亡与医院医疗过错关联性进行法医病理鉴定案

2019年2月16日患者范某（女，16岁）因“左侧输卵管壶腹部妊娠破裂”于某人民医院妇产科行左侧输卵管切除术。术后因三系减低，考虑血液系统疾病，由该院妇产科转入血液内科治疗，完善骨髓穿刺术等相关检查，诊断为急性髓系白血病。2019年2月23日于血液内科行诱导缓解化疗（柔红霉素90mg d1-3+阿糖胞苷0.15gQ12h d1-7方案化疗）。化疗后出现骨髓抑制，予以输血、输注血小板等对症支持治疗，好转后出院。后患者在某省立医院IA方案（IDA：8mg/m2 d1-d3Qd；阿糖胞苷1.0g/m d1-3 Q12h）巩固治疗1次；在某仁济医院行巩固化疗7次，具体为：2019年5月9日-5月30日“HA”方案化疗；2019年6月10日-7月5日“DA”方案（柔红霉素40mg*3天）化疗；2019年7月21日-8月16日“EA”方案化疗；2019年9月3日-9月29日“MA”方案化疗；2019年10月21日-11月12日“DA”方案（柔红霉素40mg*3天）化疗；2019年12月1日-12月25日“HA”方案化疗；2020年1月6日-1月16日“MA”方案化疗。2020年2月16日患者至医方行周期性治疗，医方于2月18日给予DA方案化疗（柔红霉素80mg qd d1-3+阿糖胞苷0.15g ql2h d1-7）。患者2月29日出现发热，予去甲万古霉素、美罗培南、卡泊芬净应用。3月14日出现恶心、腹胀，考虑化疗药物引起的胃肠道反应，给予对症支持治疗。3月15日早晨查房时诉大便未解、腹胀，给予甘露醇口服，随后请外科会诊，考虑阑尾炎。给予抗炎治疗，加用甲硝唑。3月15日23：30患者突然出现呼之不应、脉搏微弱、张口呼吸，经抢救无效于3月16日00：27宣布临床死亡。后经当地司法鉴定机构尸体解剖检验，鉴定意见范某符合急性髓系白血病化疗过程中并发急性心功能衰竭而死亡。

根据审理医疗损害案件司法解释，依据卫生管理法律法规、诊疗护理操作规范、诊疗指南和医学教科书，遵循医学科学原理和法医学因果关系鉴定的基本原则，进行评估工作。

召开医患方鉴定听证会，在听证会上，分别听取医患方陈述，询问医患方关于就诊经过、争议事项的意见和理由。专家根据委托方送检材料及听证情况，在讨论后形成咨询意见。鉴定人根据送鉴材料、结合专家咨询意见，作出司法鉴定意见。

（一）关于急性髓系白血病的治疗

急性髓系白血病是常见的血液系统恶性肿瘤。临床以感染、出血、贫血和髓外器官浸润为主要表现。急性白血病病情发展迅速，自然病程仅数月。治疗以化疗为主，目前诱导治疗方案的组成以蒽环类药物联合阿糖胞苷为基础，常用的蒽环类药物有去甲氧柔红霉素或柔红霉素。蒽环类药物具有心脏毒性，包括急性心肌损伤和慢性心功能损害，一般认为蒽环类药物的心脏毒性与积累剂量有关。

（二）关于患者柔红霉素的用量

据尸体解剖检验意见，患者死亡原因为急性髓系白血病化疗过程中并发急性心功能衰竭而死亡。

患者既往在医方及外院接受过多次化疗。据患者就诊病历材料记载，患者2020年2月16日至医方化疗前在外院和医方化疗的柔红霉素累计总量为：2019年2月23日：90mg×3天=270mg；2019年6月15日：40mg×3天=120mg；2019年10月25日：40mg×3天=120mg；共510mg，已达极限量/饱和量。

（三）医方诊疗行为评价

根据患者病史、临床症状、体征和辅助检查，医方诊断急性髓系白血病正确，入院后查BNP增高，给予地高辛、呋塞米、螺内酯等抗心衰治疗未违反治疗常规。但是，医方诊疗行为存在以下过错：

1.病情评估不充分。患者为急性白血病，白血病患者的化疗方案与既往用量息息相关。患者本次化疗前在外院和医方化疗的柔红霉素累计总量已达极限量/饱和量。医方本次接诊后未能充分了解患者既往治疗情况和化疗方案、剂量，存在过错。

2.治疗方案不当。一是柔红霉素使用不当。患者既往柔红霉素累计总量已饱和，医方本次予DA方案化疗（2020年2月18日：柔红霉素80mgX3天=240mg），柔红霉素累计已超量；且患者入院后即出现心衰（BNP指数2087 pg/m1），不应再使用柔红霉素增加心脏负荷。二是针对患者心衰情况处理力度不够。患者入院后查BNP明显增高，后多次复查BNP均增高，至3月12日血BNP达16119pg/m1，医方虽考虑到心衰给予抗心衰及利尿治疗，但未及时请心内科会诊，未行更加有效的抗心衰治疗，对患者心功能不全重视不够，治疗力度不够，未考虑化疗药物与患者心功能的获益风险比，存在过错。

（四）因果关系与原因力大小

据患者病历材料及尸体解剖检验意见，患者死亡原因为急性髓系白血病化疗过程中并发急性心功能衰竭而死亡。医方对范某的诊疗行为存在过错，对患者病情评估不充分，柔红霉素使用不当，抗心衰治疗力度不够等，使患者心脏毒性没有得到改善，进一步加重直至死亡，与患者损伤后果之间存在因果关系。考虑患者所患急性髓系白血病为恶性肿瘤，自然预后差，化疗药物不可避免具有心脏毒性的作用。分析认为，医方诊疗过错行为起同等原因。

某市人民医院对范某的诊疗行为存在过错，与范某急性髓系白血病化疗过程中并发急性心功能衰竭而死亡的后果之间存在因果关系，医疗过错行为为同等原因。