南京东南司法鉴定中心对工伤受害人脾脏出血时间进行法医病理鉴定案

被鉴定人余某于2019年10月11日在接电线时被电击摔倒，在家休养，之后腹部日感不适，10月22日被鉴定人因腹部疼痛加剧入住某县人民医院，诊断为外伤性脾破裂（延迟性）等，予以完整切除脾脏后出院。在医院出院记录中“入院时主要症状及体征”有描述“患者于11天前在高处工作时不幸从高处摔下致不慎摔倒”，与2019年10月11日电击摔倒史基本相符，但入院病历记载“主诉：摔倒致伤左侧胸腹部及全身多处4天”，故被告某电力维修工程有限责任公司对原告余某脾脏出血时间以及与2019年10月11日的外伤之间的因果关系存疑。原被告双方起诉至法院，经诉前调解由原被告双方共同委托我中心进行法医学鉴定。

（一）病历摘要

1.2019年10月22日12时04分入院记录摘要：

主诉：摔倒致伤左侧胸腹部及全身多处4天。

现病史：患者于4天前不慎摔倒，导致左侧胸腹部及全身多处受伤，当时感伤处疼痛不适……今日上午突然出现腹部疼痛加剧，现来我院欲求进一步诊疗……

体格检查：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹壁未见手术瘢痕，脐部正常。触诊：腹部柔软，上腹部压痛（+），反跳痛不明显，Murphy（-），无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。

2.2019年10月22日至2019年11月5日住院病历摘要：

入院日期：2019年10月22日

出院日期：2019年11月5日

诊断：1.外伤性脾破裂（延迟性）2.腹腔内出血3.失血性休克4.右侧多发性肋骨骨折（3.4.6.10）

入院时主要症状及体征：摔倒致伤右侧胸腹部及全身多处11天。患者于11天前在高处工作时不幸从高处摔下致不慎摔倒，导致右侧胸腹部及全身多处受伤，当时感伤处疼痛不适，无胸闷气促，无昏迷及四肢抽搐，无腹痛腹胀，无恶心呕吐等症，在当地医院给予胸片未见明显异常，未做B超。今日上午突然出现腹部疼痛加剧，急来我院就诊，腹部CT示：1.外伤性脾破裂（延迟性）2.腹腔内出血3.右侧多发性肋骨骨折（3.4.6.10）。

主要化验结果：血常规：白细胞23.9X10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，中性粒细胞数21.8X10^9/L，淋巴细胞数1.1X10^9/L，单核细胞数1.0X10^9/L，血红蛋白107.0g/L，红细胞压积33.7%，血小板计数161.0X10^9/L。

住院治疗简要过程及主要治疗措施：入院后急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见脾脏包膜破裂，脾脏明显增大，脾脏内有大量黑色凝血块，脾脏有二处裂口。予以完整切除脾脏，术中给予回输自体血液约1000ml，输血4个单位。

出院情况：现患者一般情况尚可，进食流质、睡眠可，切口对合好，已拆线。

（二）法医学检验

1.检验方法

依据《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范（GA/T 148-2019）等标准进行检验。

2.检验过程

法院调取了由某县人民医院制作的病理切片2张及蜡块2个，经与法院、原被告双方以及某县人民医院确认同意后，对送检的蜡块重新进行处理和连续切片，HE染色，共制作切片10张（每蜡块连续切片5张），病理组织学观察。

3.病理检验

两个蜡块切片均有新旧不一的出血灶，部分出血灶有明显的纤维包裹，陈旧出血灶内大部分红细胞崩解，呈碎屑状，部分区域内见小灶新鲜出血。陈旧出血区伴有较多的炎细胞浸润，浸润的炎细胞核固缩，胞浆消失，呈老化改变。包裹的纤维组织由大量的新增生的纤维母细胞组成，部分纤维母细胞有胶原纤维的形成，部分包裹区见新生的毛细血管和血窦生成，与新生的纤维母细胞一起形成肉芽组织，并向出血区内生长。非出血区脾脏结构正常，脾窦呈空虚改变。

4.病理诊断

（1）外伤性迟发性脾脏破裂；

（2）脾破裂出血的时间符合7天以上的病理组织学改变。 

（一）关于余某脾脏出血时间的病理分析

根据病理检验，两个蜡块切片均有纤维包裹的出血灶，红细胞已崩解，浸润的炎细肥也已老化坏死，上述改变至少应在3-4天以上，此外纤母细胞已大量增生并包裹，有些已形成胶原纤维，且增生纤母细胞内有毛细血管生成，形成肉芽向出血区内生长，上述病理改变至少应在5-7天以上，故从病理形态上分析，上述各种病理变均不可能在4天内形成，故符合7天以上的病理变化规律。

（二）脾脏出血与外伤之间的因果关系

迟发性脾破裂是指腹部损伤48小时以后出现对应症状，早期一般只会出现左上腹部的隐痛，当真性破裂发生，血液会对患者腹膜产生刺激，进而引发患者出现对应症状，往往出现腹痛、腹胀等表现。被鉴定人余某于2019年10月11日在接电线时被电击摔倒致左侧胸腹部及全身多处损伤，之后腹部日感不适，10月22日因腹部疼痛加剧至某县人民医院就诊，行CT检查示：1.外伤性脾破裂（延迟性）2.腹腔内出血3.右侧多发性肋骨骨折（3.4.6.10）。另根据本次病理检验所见，被鉴定人余某脾脏出血符合迟发性脾破裂，病理检验脾破裂出血的时间不符合4天内形成。综上，根据现有鉴定资料，分析认为被鉴定人余某的脾破裂与2019年10月11日的外伤之间存在因果关系。

根据现有鉴定资料，分析认为被鉴定人余某脾脏出血符合迟发性脾破裂，脾破裂出血的时间应在7天以上，与2019年10月11日的外伤之间存在因果关系。