安徽江东司法鉴定所对摔伤受害人许某某伤残等级进行法医临床鉴定案

据介绍：2020年11月11日，被鉴定人许某某摔伤。伤后XXXX医院给予手术治疗，目前伤情基本稳定，为解决相关事宜,许某某本人现委托我所对其伤残等级进行鉴定。

（一）摘XXXX医院出院记录

姓名：许某某   性别：男   住院号：XXXXXX

入院日期：2020年11月11日   出院日期：2020年12月13日

入、出院诊断：1.右跟骨骨折2.腰椎骨折（L1、L2骨折）

入院时主要症状及体征：因高处坠落致右足跟部及腰背部肿痛2小时余。于2020年11月11日18时26分入院。查体：脊柱胸腰段轻度后突畸形，压痛(+)，叩击痛(+)，活动度受限，躯干浅表感觉正常，双下肢肌力5级，肌张力正常，腹壁反射正常，肛门反射正常，双侧小腿皮肤感觉正常，右足跟部明显肿胀畸形，局部可见瘀斑形成，足跟横径较健侧明显增宽，踝关节活动受限，双下肢血运正常，病理征(-)。X线(2020.11.11号， 我院)示：右足跟骨粉碎性骨折，移位明显，关节面塌陷不平，L1椎体呈楔形改变，压缩约1/3，L2椎体下缘骨折可疑，椎管未见明显占位。

特殊检查及重要会诊：2020-11-13跟骨CT平扫+三维重建(多层螺旋)，胸部CT平扫(第二部位起减半)(多层螺旋),腰椎椎体CT扫描(多层螺旋)，腰椎椎体三维重建(多层螺旋)示：两肺下叶炎性改变，挫伤可能；右侧胸腔少量积液；肋骨情况建议结合三维重组或2-4周复查。L1、L2椎体压缩性骨折；腰椎退行性变，L5左侧横突肥大。右侧跟骨粉碎性骨折。2020-11-15胸部CT扫描三维重建(多层螺旋)示:右侧第11前肋骨折可疑。建议4周后复查。附见:腰1、2椎体骨折。2020-11-16 腰椎MRI(3.0T)示：腰椎退行性改变，L1、2椎体新鲜压缩性骨折。骶管内小囊肿可能。2020-11-27右侧跟骨侧位+轴位示：右侧跟骨粉碎性骨折术后。

住院治疗经过：入院后完善相关检查及术前准备，无明显手术禁忌症，于2020.11.11号行右内踝部切开减压，2020.11.24号在神经阻滞麻醉下行右跟骨骨折切开复位内固定+髂骨取骨植骨术，手术顺利，术后予以消肿止痛、预防感染、切口换药等对症治疗，今疼痛缓解，肿胀渐消退。现患者病情稳定，一般情况良好，右跟骨外侧切口少许渗出，要求门诊换药，予以办理。

出院情况：患者一般情况良好，体温正常，无明显不适，患肢疼痛缓解，肿胀基本消退，切口不红肿，敷料外观有少许渗出，切口愈合不良，线已拆。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

被鉴定人许某某，男，于2021年05月17日对其进行法医学检查，主诉：“腰部及右足跟伤处疼痛，腰伸不直，也不能弯腰，站立、行走困难，走路需拄拐。”检见：神志清楚，拄拐入室，问答切题，检查合作。头颅无畸形，脊柱腰1棘突轻度后凸，腰背局部压痛（+），腰部活动受限，被动活动度为：前屈40°,后伸10°,左侧屈20°,右侧屈20°，左侧旋20°，右侧旋20°；正常者腰部活动度为：前屈90°，后伸30°，左侧屈30°，右侧屈30°，左侧旋30°，右侧旋30°。右足跟局部畸形改变，右足跟内、外侧区各见一手术疤痕长分别为8cm、7cm，右足底稍有平坦性改变。余检（-）。

3. 阅送检的影像片

阅2020年11月11日许某某XXXX医院X线片2张（编号：L2021-294-02/L2021-294-03）示：第1、2腰椎压缩性骨折，右足跟粉碎性骨折；

阅2020年11月13日许某某XXXX医院CT片2张（编号：L2021-294-04/L2021-294-05）示：第1、2腰椎压缩性骨折，右足跟粉碎性骨折；

阅2020年11月27日许某某XXXX医院X线片1张（编号：L2021-294-06）示：右跟骨粉碎性骨折术后，内固定在位；

阅2021年05月14日许某某XXXX医院X线片2张（编号：L2021-294-07/L2021-294-08）示：第1、2腰椎压缩性骨折后改变，畸形愈合，右跟骨粉碎性骨折术后，内固定在位，畸形改变；

阅2021年05月17日许某某XXXX医院X线片1张（编号：L2021-294-09）示：右跟骨粉碎性骨折术后改变，内固定在位，足弓结构破坏，呈低平改变。

据委托方提供的伤情、影像学等资料及本所鉴定人法医学活体检查所见结合相关案情，综合分析说明如下：

被鉴定人许某某于2020年11月11日摔伤致右跟骨粉碎性骨折、腰椎骨折（L1、L2骨折）。伤后经XXXX医院行“右内踝部切开减压”、“右跟骨骨折切开复位内固定+髂骨取骨植骨术”等积极治疗。目前伤情虽基本稳定，但仍遗有“腰部及右足跟伤处疼痛，腰伸不直，也不能弯腰，站立、行走困难，走路需拄拐”及腰部活动受限、右足底稍有平坦性改变的临床症状和体征。上述损伤对其日常生活方面有明显的影响。

经计算：腰部活动度丧失43%。（[（90-40）÷90+（30-10）÷30+（30-20）÷30+（30-20）÷30+（30-20）÷30+（30-20）÷30]÷6×100%≈43%）。根据JR/T 0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.7相关条款之规定，被鉴定人许某某腰1、2椎体压缩性骨折后畸形愈合，致腰部活动度丧失25﹪以上，人身保险伤残程度评定为9级。

根据JR/T 0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.5相关条款之规定，被鉴定人许某某右跟骨粉碎性骨折后致右足足弓结构破坏大于1/3，人身保险伤残程度评定为10级。

根据JR/T 0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》3.4多处伤残的评定原则：被鉴定人许某某二处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，其人身保险伤残程度最终评定为9级。

被鉴定人许某某腰1、2椎体压缩性骨折后畸形愈合，致腰部活动度丧失25﹪以上、其右跟骨粉碎性骨折后致右足足弓结构破坏大于1/3，人身保险伤残程度最终评定为9级。