吉林延平司法鉴定所对患者手术治疗伤残等级及医院医疗过错进行法医临床鉴定案

据委托书，被鉴定人白某某以“子宫肌瘤5年伴腹部胀痛”为主诉入院，于2020年8月17日在某某医院行手术治疗，因术中结扎输尿管导致二次手术。

（一）资料摘要

1.某某医院住院病案（病案号：XXXXXX）复印件摘要：入院日期：2020年8月13日，出院日期：2020年8月24日，共住院11天。以“发现子宫肌瘤5年，伴下腹坠胀1年”为主诉入院。专科情况：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈肥大、表面光滑、举痛阴性，宫体后位、不规则增大，宫底位于脐耻之间、质硬、压痛阴性、活动度尚可，双侧附件区未触及明显异常、压痛阴性。于2020年8月17日行“全子宫及双侧输卵管切除术+粘连松解术”，术后给予抗炎、纠正贫血、对症治疗。现患者左侧腰部疼痛，同意转某某医院继续治疗。出院诊断：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、轻度贫血、慢性子宫颈炎。

2020年8月12日彩超报告单摘要：子宫后位、形态不规则，大小为86.71×78mm，子宫基层内可见多个低回声、边界不清，最大的位于后位、大小47×44mm，内回声欠均，内见细条状血流信号，余宫体肌层回声增粗不均，宫内节育环位置正常，内膜略向前移位，内膜线不清晰，厚度约6mm；双侧附件区未见异常信号，盆腔内可见18mm的液性暗区。提示：子宫肌瘤（多发）-部分不除外腺肌瘤可能，待除外子宫腺肌症，盆腔积液。

2020年8月17日手术记录摘要：手术名称：全子宫及双侧输卵管切除术+粘连松解术。开始时间：08时50分，术闭时间：11时15分。手术经过：术中见，子宫不规则增大，无法分辨正常解剖位置，大小约9.0×7.0×8.0cm、表面凹凸不平、多个突出子宫表面，最大位于子宫右侧壁、大小约5×5cm、质硬，子宫后壁、右侧卵巢与盆腔底粘连较致密，无法提拉子宫。

2020年8月23日彩超报告单摘要：超声提示，左肾盂积水、左侧输尿管上段扩张。

2.某某医院住院病案（病案号：XXXXXX）复印件摘要：入院日期：2020年8月24日，出院日期：2020年9月3日，共住院10天。以“左侧腰腹部疼痛5天”为主诉入院。专科情况：腹平软，双肾对称、未扪及，左肾区有轻度叩击痛，沿输尿管走行区无压痛，膀胱区无隆起，阴毛女性分布，外阴部未见异常。于2020年8月26日行“左输尿管部分切除，端端吻合术”（术中见，扩张输尿管向下游离至距膀胱壁约4cm处周围粘连重，仔细剥离后发现输尿管与有一根动脉一并结扎在一起，输尿管被结扎后引起梗阻，…。输尿管内留置F6双J管…）。出院诊断：左侧输尿管梗阻、左肾积水。

（二）检查经过

1.检查方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关规定进行检验。

2.活体检查（2020年3月23日）：神清语明，查体合作，腹部平坦、无压痛及反跳痛，下腹部正中可见10.0cm长纵行术口痕，其两侧可见2.0cm长术口痕，左下腹部有轻压痛。

根据委托人提供的鉴定材料，结合鉴定人检验所见，分析如下：

一、关于“医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系及原因力大小”

1.“全子宫切除术”近期并发症主要有残端出血、尿路感染、膀胱损伤、输尿管损伤、直肠损伤、腹部切口愈合不良和下肢深部静脉血栓等。输尿管损伤发生的原因除手术技术操作外，患者本身的盆腔粘连、子宫内膜异位症、盆腔手术史、子宫肌瘤等是输尿管损伤的高危因素。其中盆腔粘连越严重，解剖界限不清，导致手术操作难度增大，手术操作时间长，在分离及缝扎过程中未明确识别膀胱及输尿管结构容易导致损伤发生;较大子宫占据有限的盆腔操作空间，使得宫颈部视野及操作空间狭小，容易导致膀胱颈部及输尿管下段损伤。

2.被鉴定人白某某于2020年8月17日因“子宫肌瘤”在和某某医院行“全子宫及双侧输卵管切除术+粘连松解术”。术中见，子宫不规则增大，无法分辨正常解剖位置，大小约9.0×7.0×8.0cm、表面凹凸不平、多个突出子宫表面，最大位于子宫右侧壁、大小约5×5cm、质硬，子宫后壁、右侧卵巢与盆腔底粘连较致密，无法提拉子宫。存在手术视野及操作空间狭小，增加手术操作难度的客观事实。

3.被鉴定人于2020年8月24日转入某某医院，诊断为“左侧输尿管梗阻、左肾积水”，并行“左输尿管部分切除，端端吻合术”。术中见，输尿管与有一根动脉一并被结扎在一起。

4.患者及家属已在《妇科手术知情同意书》上签名同意行“全子宫及双侧输卵管切除术”，医院已履行了手术风险“告知义务”。

综上述，医院在为被鉴定人白某某行“全子宫切除术”过程中，存在未履行“高度注意义务”的过错（误把左侧输尿管结扎），导致被鉴定人左肾积水行“左输尿管部分切除，端端吻合术（输尿管内留置F6双J管）”的不良后果。医院的上述过错与被鉴定人输尿管损伤之间存在主要因果关系，其原因力大小评定75%为宜。

二、关于“伤残等级、误工期、护理期、营养期”

根据《人体损伤致残程度分级》标准5.9.5.3）之规定，输尿管腔内支架植入术后评定为9级伤残。

参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.7.3和附录A.8之规定，其误工期评定为150日；护理期评定为1人护理60日；营养期评定为60日。

1.医院在为被鉴定人白某某行“全子宫切除术”过程中，存在未履行“高度注意义务”的过错（误把左侧输尿管结扎），导致被鉴定人左肾积水行“左输尿管部分切除，端端吻合术（输尿管内留置F6双J管）”的不良后果。医院的上述过错与被鉴定人输尿管损伤之间存在主要因果关系，其原因力大小评定75%为宜。

2.被鉴定人白某某本次损伤评定为9级伤残。

3.被鉴定人白某某本次损伤误工期评定为150日。

4.被鉴定人白某某本次损伤护理期评定为1人护理60日。

5.被鉴定人白某某本次损伤营养期评定为60日。