天津市天昊法医司法鉴定所对交通事故受害人伤残等级及三期进行法医临床鉴定案

某某年某某月某某日某某时某某分许，在某某村口北侧，被鉴定人康某某因交通事故致伤。

（一）病历摘要

某某年某某月某某日至某某年某某月某某日某某医院住院病历（病案号：XX）记载：患者于入院前15小时车祸致右肩部疼痛、出血、活动受限，就诊于我院急诊，行X线、CT检查示：右锁骨开放骨折，颈4-7右侧横突骨折，颈6-胸3棘突骨折，枕骨大孔左缘裂纹骨折，双肺挫伤，右侧胸腔积液，右侧肩胛骨喙突骨折，右侧第1肋骨折，为进一步诊治收入院。查体：胸廓挤压试验（+/-），右髋压痛、叩击痛（+），右肩部敷料包扎，少许渗出，右肘、左腕压痛，手指活动可，双踝关节活动可。

辅助检查：CT：右锁骨开放骨折，颈4-7右侧横突骨折，颈6-胸3棘突骨折，枕骨大孔左缘裂纹骨折，双肺挫伤，右侧胸腔积液，右侧肩胛骨喙突骨折，右侧第1肋骨骨折。

初步诊断：1.右锁骨开放骨折 2.颈4-7右侧横突骨折3.颈6-胸3棘突骨折 4.双肺挫伤 5.右侧胸腔积液 6.右侧肩胛骨喙突骨折 7.右侧第1肋骨骨折 8.枕骨大孔左缘裂纹骨折 9.右股骨头骨折 10.右髋关节脱位复位术后。

某某年某某月某某日某某时某某分手术记录：手术前诊断：全身多发伤，右锁骨开放骨折，右股骨头骨折合并髋关节脱位。手术名称：右锁骨开放骨折清创缝合+克氏针内固定、右髋关节脱位闭合复位+右股骨髁上牵引术。术中见右臂丛神经挫伤较重伴分支损伤。

某某年某某月某某日至某某年某某月某某日某某医院住院病历（病案号：XX）记载：患者于入院前1天因车祸后多发颅脑损伤。查RMI提示多发急性脑梗死，无言语不清，无吞咽困难、饮水呛咳，无复视、耳鸣，无肢体麻木及抽搐，无意识障碍。入院查体：神清语利，精神可，高级神经活动可，双侧瞳孔3：3mm，光反应（+），眼动自如，眼睑无下垂，转头耸肩有力，额纹对称，口角不偏，伸舌居中。左肢肌力Ⅴ级，右肢肌力制动不合作，左侧上肢感觉减退，四肢肌张力正常，双侧腱反射（++），双侧巴氏征（-）。

初诊：1.脑梗死 2.颅脑损伤 3.右锁骨开放骨折术后 4.右髋关节脱位复位术后 5.颈4-7右侧横突骨折 6.颈6-胸3棘突骨折 7.右肩胛骨喙突骨折 8.右第1肋骨折，右第3肋、左第7肋不全骨折 9.右股骨头骨折 10.右手第二掌骨骨折术后。

某某年某某月某某日至某某年某某月某某日某某医院住院病历（病案号：XX）记载：车祸致右上肢活动受限1年10月余。入院查体：右上肢肌肉较健侧萎缩，右上肢手术瘢痕，右锁骨及胸部陈旧性瘢痕，右耸肩可，外展约40°，后伸20°。前屈、内收功能障碍，斜方肌肌力3-级，冈上肌肌力3级，三角肌肌力2+级，胸大肌肌力0级，背阔肌0级；肱二头肌、肱三头肌肌力2级，肱桡肌肌力2级，前臂旋前功能弱，旋后功能障碍，示、中指末节缺如，伸腕肌肌力、伸指、伸拇肌力2+级，掌长肌力0级，屈腕肌力3级，屈指肌力3级，拇外展肌力0级。

初诊：1.右臂丛神经损伤术后2.右锁骨内固定术后。

诊疗经过：于某某年某某月某某日行右手旋后肌腱弓切断术，右桡神经深支松解术。

某某年某某月某某日至某某年某某月某某日某某医院住院病历（病案号：XX）记载：车祸致右上肢活动障碍约5月余。查体：右上肢肌肉萎缩，右肩耸肩无，似有外展动作，前屈、后伸、内收功能障碍，斜方肌肌力0级，冈上肌似有收缩，三角肌肌力0级，胸大肌肌力0级，背阔肌肌力0级，右伸腕肌力0级，伸指、伸拇肌0级，掌长肌力4-级，尺、桡侧屈腕肌0级，拇指内收、外展、背伸活动可，肌力3级。示、中、环指屈指浅肌力3+级，小指屈指浅肌力0级。

初诊：1.右侧臂丛神经损伤2.右锁骨骨折术后。

治疗经过：于某某年某某月某某日行右臂丛神经探查修复术，右上干后股→（颈7后股+下干后股直接吻合）+（肩胛上神经+腋神经腓肠神经桥接），胸长神经近端→远端直接吻合，上干前股近端→远端直接吻合，左腓肠神经切取术。右锁骨钛板、螺钉内固定术。

出院诊断：右臂丛神经损伤，右锁骨骨折术后。

某某年某某月某某日某某医院肌电图提示：右臂丛神经不全性损伤。

某某年某某月某某日某某医院肌电图结论：右上肢臂丛神经损害（上、中干完全损害，下干部分损害）。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人康某某进行身体检查。

2.体格检查

右肩部、右胸外上部、右上臂可见20×19cm创伤后瘢痕，右上肢肌肉萎缩，肌力1级，右手腕不能活动，右手手指不能屈伸，不能握拳，右肘后可见6cm瘢痕，右前臂上段外侧可见7cm瘢痕，右小腿后侧可见27cm手术瘢痕。

3.阅片所见

阅某某年某某月某某日头、颈、胸CT：右锁骨开放骨折，颈4-7右侧横突骨折，颈6-胸3棘突骨折，枕骨大孔左缘裂纹骨折，双肺挫伤，右侧胸腔积液，右肩胛骨喙突骨折，右第1肋骨骨折。

阅某某年某某月某某日颈椎CT三维（片号：XX）示：颈6-胸1椎体棘突、颈4-胸1右侧横突及右侧第1肋骨骨折。右锁骨骨折内固定术后。

阅某某年某某月某某日颈部MRI（片号：XX）示：右侧C7、8臂丛神经根、上干明显纤细，信号减低，相应臂丛神经根走行区椎间孔及椎管内异常信号；右侧C5、6臂丛神经形态受压变形，考虑臂丛神经损伤部分撕裂。

根据鉴定有关的基本案情陈述和送检医院病历资料记载、影像学片及本次法医学检查所见，被鉴定人康某某的损伤形态、程度，符合人体遭受机械性损伤的特征，其损伤与损害后果之间存在因果关系。

1.伤残等级

①被鉴定人康某某颈椎损伤，右臂丛神经损伤致右上肢瘫，肌力2级以下；依据《人体损伤致残程度分级》5.5.1.6）之规定，构成五级伤残。

②颈椎、胸椎棘突、横突多发骨折，活动受限；依据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.2）之规定，构成十级伤残。

2.误工期、护理期、营养期

被鉴定人康某某右侧臂丛神经损伤右上肢瘫；依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.8.1之规定，误工期为365日，护理期为150日，营养期为60日。

被鉴定人康某某损伤致：

1.右侧臂丛神经损伤右上肢瘫，构成五级伤残。

2.颈椎、胸椎棘突、横突多发骨折，构成十级伤残。

3.误工期为365日，护理期为150日，营养期为60日。