南京康宁司法鉴定中心对患者肢体功能障碍伤残等级及医院医疗过错进行法医临床鉴定案

2019年3月6日，赵某某（下称患者）因双下肢胀痛及屈伸不利，需要进一步康复至某某康复医院（下称医方）就诊，门诊拟“双侧人工膝关节置换术后假体功能障碍”收住院。3月9日医方对患者行功能康复锻炼时，患者感觉右膝关节剧烈疼痛、不能伸屈活动，并有右大腿远端畸形及反常活动。摄X片示：右膝关节置换术后假体周围骨折。3月12日，患者被转至某某骨科医院就诊，3月18日该院行“右膝关节人工置换假体周围骨折切开复位内固定术”，术后抗感染、补液等对症治疗。4月3日医方将其接回。4月8日再次入住医方，医方给予康复治疗至12月29日出院。医方承担了患者骨折手术治疗及后期康复等费用。患者认为：目前其右膝僵直畸形严重，恢复缓慢。

既往病史：患者患类风湿性关节伴膝关节感染，2017年5月3日至5月9日入住北京某某某医院，诊断化脓性关节炎，行“右膝关节探查清理+滑膜切除术”；2017年11月12日至11月23日入住解放军某某总医院，诊断左膝关节感染性关节炎，行“左膝关节清创+骨水泥链珠置入术”。2018年4月11日至5月30日和9月11日至9月30日先后入住某某骨科医院，分别对双膝关节（先左侧后右侧）行“人工膝关节置换术（膝关节松解表面膝关节置换术）”。

（一）北京某某某医院出院记录（住院号6333xx）摘要：

入院日期：2017年5月3日；出院日期：2017年5月9日。 入/出院诊断：化脓性关节炎（双膝关节术后）……因“右膝关节疼痛6年，加重伴活动受限5月”入院。查体：跛行入病房，双膝关节屈曲畸形，轻度肿胀。双膝关节伸45度，屈90度。可见关节镜术后切口瘢痕，双膝关节内侧关节间隙压痛（+），明显活动受限。双下肢未见水肿，无感觉减退。诊疗经过：2017年5月5日行右膝关节探查清理＋滑膜切除术（右）。术程顺利。目前伤口无红肿及异常分泌物，尚未拆线，已保护下下地行走；X线片示假体位置满意。

（二）解放军某某总医院病历（住院号1248XE）摘要

1、入院记录：2017-11-12入院。主诉：双膝关节间断性6年余，2011年双膝关节无明显外伤渐出现疼痛，活动受限……间歇出现疼痛，于久站、久行、劳累后症状加重并膝关节积液并低热反应……2012年某某医院行双膝关节镜清理术……2017年5月北京某某某医院行右膝关节开放探查清理+滑膜切除术。术后右膝肿胀改善，左膝仍存在肿胀并活动障碍。检查：严重跛行，右膝关节轻度肿胀，左膝关节肿胀，局部皮温稍高，双膝关节内外则间隙无明显压痛，活动度正常。双下肢无明显肌肉萎缩，股四头肌肌力（Ⅴ）级；肌张力正常。双下肢基本等长对称。双膝关节屈伸活动部分受限，活动范围：左膝80-10-0；右膝90-10-0。X线示（本院）：双侧膝关节各骨骨质结构清楚，未见骨质破坏。双侧股骨下端，胫骨内外侧髁边缘硬化增白，髌骨边缘及髁间隆突变尖。关节面欠光整，硬化，关节间隙变窄……最后诊断：双膝关节风湿性关节炎；右膝关节感染清创术后。

2、手术记录。手术日期：2017-11-16。手术名称：左侧膝关节清创，骨水泥链珠置入术。手术经过：取左膝前正中切口；见关节腔内淡红色浑浊积液，滑膜大量增生并部分坏死表现。髌股关节Ⅲ度磨损，膝关节内外侧间室、半月板磨损严重，股骨内外髁、胫骨平台部分软骨下骨侵蚀样改变，膝关节外侧间室磨损较内侧略轻……切除异常增生滑膜及坏死组织及髌下部分脂肪垫，清理髁间及后侧异常组织……考虑关节内感染，行骨水泥40g+4g万古.2g美平混合后。钢丝穿倒制备骨水泥链珠子。置入12枚骨水泥珠置入引流管接引流袋……

（三）某某骨科医院病历（首次，住院号2018005XX）摘要

1、入院记录。2018年4月11日入院，诊断：双膝关节感染术后；双膝关节僵硬畸形；双膝类风湿性关节炎。主诉：右膝关节感染术后疼痛1年余；左膝关节感染术后僵直5月余，1年前右膝关节疼痛加重。北京某某某医院行右膝关节感染清创术，术后膝关节仍疼痛。5个月前左膝关节疼痛加重，解放军某某总医院行左膝关节感染清创骨水泥链珠植入术，术后伤口愈合可，左膝关节僵直畸形，轮椅入科，双膝关节肿痛，双膝关节伸屈受限，僵硬畸形。

2、手术记录。2018年4月20日手术……从关节内侧面切除脂肪垫，完全显露膝关节前部、屈膝90°……锐性剥离关节囊显露膝关节，见骨质疏松严重，髌股关节融台，股关节软骨面无残留……有大量纤维疤痕组织充填，将骨水泥链珠……清除膝关节内的纤维疤痕组织，暴露骨性结构，骨刀将融合的髌股关节分离见胫骨、股骨骨质疏松严重……骨端准备：股骨侧……借模板作股骨髁骨（外翻5°、外旋3°、3号假体），安装假体试样；胫骨侧，根据髓内外结合定位，在胫骨截骨面上钻出相应孔槽（后倾5°），2号胫骨假体插入固定；测定胫骨垫片为10mm。髌骨面准备：用电刀烧灼髌骨关节面周围，阻断末梢神经。将骨水泥搅拌至合适程度，将各假体植入稍加压，保持至骨水泥固化，使假体、骨水泥和骨面密切接触。同时去除多余骨水泥……

3、出院记录。2018年5月3日出院。入/出院诊断：双膝关节感染术后；双膝关节僵硬畸形；双膝类风湿性关节炎。2018-04-20行左膝关节清创膝关节表面置换术，术后给予抗感染、补液等对症处理，现患者伤口愈合可，予以出院。出院情况：治愈伤口愈合：Ⅰ/甲。

（四）某某骨科医院病历（第二次，住院号2018014XX）摘要

1、入院记录。入院日期：2018年9月11日。入院诊断：1、右膝关节感染术后；2、左膝关节置换术后；3、类风湿性关节炎。主诉：右膝关节感染术后疼痛伴僵硬畸形1年余……轮椅入科……专科检查：左膝部见陈旧性手术疤痕，右膝关节伸屈受限，僵硬畸形……

2、手术记录。手术日期：2018年9月13日。手术经过：髌股关节已融合，关节内粘连严重……分离关节囊及松解髌韧带，将髌骨彻底松解后翻向外侧，见膝关节内粘连严重……清理关节腔……骨端准备：股骨侧……借模板作股骨髁骨（外翻5°、外旋3°、3号假体），安装假体试样；胫骨侧，根据髓内外结合定位，在胫骨截骨面上钻出相应孔槽（后倾5°）……2号胫骨假体插入固定；测定胫骨垫片为9mm。髌骨面准备：电刀烧灼髌骨关节面周围，阻断末梢神经。将骨水泥搅拌至合适程度，将各假体植入，稍加压，保持至骨水泥固化为止，使假体、骨水泥和骨面密切接触。去除多余骨水泥……

3、骨密度检测报告（（2018-09-11；测试部位：右）：骨质疏松。

4、出院记录。2018年9月30日出院。出院诊断：右膝关节感染术后；左膝关节置换术；类风湿性关节炎。2018-9-13行右侧膝关节清创、表面膝关节置换术，术后予抗感染、营养支持等对症处理，现伤口愈合可。予以出院。出院情况：治愈。伤口愈合：Ⅰ/甲。出院医嘱……术后4周左右视伤口愈合情况拆线；2、加强患肢功能锻炼……

（五）医方病历（一病区，首次，住院号201901XX）摘要

1、入院记录。入院日期：2019年3月6日16时10分。主诉：双侧人工膝关节置换术后5月余……5个月前因双膝关节反复积水、感染，疼痛难忍，骨质疏松……外院双膝关节先后行“人工膝关节置换术”手术……现患者严重跛行，右膝关节轻微红肿，双下肢胀痛及屈伸不利等活动障碍，右膝较左膝症状严重，为求进一步康复治疗，门诊拟“双侧人工膝关节置换术后假体功能障碍，骨质疏松症”收住院。轮椅入病房，被动体位，检查合作。双上肢活动自如，双下肢膝关节活动受限，屈伸不利，双膝前正中各见约18cm的手术疤痕……

2、病程记录。2019-03-06 17：42。首次病程记录……诊疗计划：1.入院后予外科护理常规，监测血压、血糖……2.应用活血化瘀、促进股恢复等药物治疗，并配合康复综合治疗促进功能恢复……

2019-03-10 11：05……右膝疼痛加剧，肿胀，皮肤温度偏高……建议明天复查X线，患者疼痛剧烈，暂停康复综合训练……

2019-03-11 14：00……右膝关节正侧位片示：右股骨下端骨折，断端错位；右侧膝关节置换术后改变……建议转入上级专科医院……

3、出院记录。出院时间：2019-03-12。出院诊断：双侧人工膝关节置换术后假体功能障碍、骨质疏松症、股骨骨折。住院经过……诊断“双侧人工膝关节置换术后假体功能障碍、骨质疏松症”，予活血化瘀、止痛、促进骨恢复等药物及康复综合治疗……2019-3-10诉右膝关节疼痛剧烈、皮肤温度升高，复查右膝关节正侧位片示：右股骨下端骨折，断端错位……建议转入上级专科医院进一步治疗……

（六）某某骨科医院病历（第三次，住院号201909XX）摘要

1、入院记录。入院日期：2019年3月12日。因“康复锻炼后右膝关节肿痛伴活动受限3天”入院……2018年9月前因右膝关节感染术后僵直畸形，我院行右侧膝关节松解表面膝关节置换术，术后假体在位良好，对位对线良好。自诉于2019年3月9日医方行功能康复锻炼时感右膝关节剧烈疼痛、不能伸屈活动，并有右大腿远端畸形及反常活动。查体：右膝关节肿胀疼痛、拒绝按压，右大腿远端内翻畸形、有反常活动；左膝关节置换术后，ROMO-90度……右膝关节正侧位片（2019-03-11，医方医院）：右侧膝关节置换术后假体周围骨折。

2、手术记录。2019年3月18日手术。手术名称：右膝关节置换术后假体周围骨折切开复位内固定术。手术经过：暴露至骨折断端，见骨质疏松严重，轻柔清除断端血肿及软组织，用持骨器牵引并仔细轻柔复位断端，克氏针临时固定，C臂机透视见骨折复位可，在断端外侧放置内固定钢板，远近端各钻入合适数量螺钉，术中C臂机透视见骨折复位满意，内固定在位有效……

3、出院记录。2019年4月3日出院。3-18行右膝关节置换术后假体周围骨折切开复位内固定术，术后予抗感染，营养支持等对症处理，现伤口愈后可……

（七）医方病历（三病区，第二次，住院号201902XX）摘要

1、入院记录。2019年4月8日入院。主诉：右股骨下段骨折术后1月。1个月前，因“右股骨下段骨折”，在外院行“右股骨下段骨折切开复位内固定术”。门诊拟“右股骨下段骨折术后、骨质疏松症”收住院。检查：轮椅入病房，双下肢膝关节活动受限，屈伸不利。

2、病程记录。首次病程记录。2019-04-08 14：01。诊疗计划：予外科护理常规，复查右膝关节正侧位片、血常规、骨质疏松筛查等相关检查；2.予中药方剂调理，继续口阿伦磷酸钠片（自备）治疗骨质疏松症，并配合康复综合治疗恢复肢体功能，嘱其加强患侧股四头肌等功能锻炼；3.对症支持治疗……

2019-04-10 09：21。入院第三天……骨质疏松筛查：骨碱性磷酸酶125U/L……明日开始康复治疗，并注意康复风险……

3、出院记录。出院时间：2019-11-24；住院天数230天。入/出院诊断：右股骨下段骨折术后，双侧人工膝关节置换术后假体功能障碍，骨质疏松症。住院经过……予中药方剂调理，口服阿伦磷酸钠片（自备）治疗骨质疏松症，并配合康复综合治疗恢复肢体功能，嘱其加强患侧股四头肌等功能锻炼；

出院情况：好转……双下肢膝关节活动受限，屈伸不利……

（八）医方病历（三病区，第三次，住院号201909XX）摘要

入院日期：2019年11月25日；出院时间：2019-12-29。入/出院诊断：1.右股骨下段骨折术后；2.双侧人膝关节置换术后假体功能障碍；3.骨质疏松症。入院后予外科护理常规，应用阿伦磷酸钠片（自备）、阿法骨化醇、碳酸钙D3片口服补充骨质，治疗骨质疏松症，阿司匹林肠溶片抗凝，并配合康复综合治疗恢复肢体功能……

出院情况：好转。医嘱：1.适当康复训练……谨防摔倒……

（九）法医学检验

1.检验方法。按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对患者进行检验。

2.体格检查。神志清楚，扶助行器步入检查室，对答切题，查体合作。右膝外上方检见16cm×0.2cm纵形疤痕，右膝前侧检见17cm×1cm纵形疤痕；左膝前侧检见17cm×0.8cm纵形疤痕。双侧髌骨上方15cm处大腿周径，右侧34.5cm，左侧35.5cm，双侧髌骨下方小腿周径，右侧27cm，左侧26.5cm。右膝关节屈伸活动度：右膝不能伸直，限制在屈曲10度，可屈曲至15度，左膝关节屈伸活动度：左膝不能伸直，限制在屈曲5度，可屈曲至90度。双下肢肌力：右侧5级-，左下肢5级。双足跟显示双下肢等长。

（十）阅片意见

某某友好医院X线检查报告摘录（双膝关节正侧位，X线号DX164133，2020-10-27。本次鉴定指定复查）。X线所见：双膝人工关节术后，诸骨周围见骨质增生影；右股骨下段骨折内固定术后，骨折线消失，未见明确游离体。周围软组织未见明确钙化及肿胀影。印象：1、双膝人工关节术后；2、右股骨下段骨折内固定术后；3、双膝关节退行性改变。

根据送鉴材料和本中心鉴定人检验所见，结合医患双方陈述、临床专家咨询意见，综合分析如下：

（一）医方诊疗行为评价

根据患者病史、主诉、临床辅助（包括骨密度检测）和身体检查、外院术中所见，患者患有“类风湿性关节”、“双膝关节感染（化脓性）”和“骨质疏松（症）”等病变，先后于外院行“右膝关节探查清理+滑膜切除术”、“左膝关节清创+骨水泥链珠置入术”、“双侧人工膝关节置换术（膝关节松解表面膝关节置换术）”。据此，医方于患者首次住院期间，诊断“双侧人工膝关节置换术后假体功能障碍”明确，行康复治疗具有指征；在患者于外院行骨折切开复位内固定术后再次住院期间，给予持续康复治疗可行；针对患者的骨质疏松、促进骨折愈合及康复锻炼等对症治疗未违反治疗原则规范；经医方治疗及康复锻炼等处置，目前患者右膝关节假体周围骨折已愈。但是，医方在患者首次入院后诊疗过程中存在以下过错行为：

1、对患者病情评估欠规范全面。一是医方入院诊断欠准确全面。患者入院时存在双膝关节伸屈功能障碍，医方入院诊断“双侧人工膝关节置换术后假体功能障碍”欠准确，且患者患有“类风湿关节炎”及“膝关节骨性关节炎（行人工关节置换术后）”，医方入院诊断未能予以明确；二是在对进行康复治疗前，未能进行相关检查，如：双膝关节影像学检查及骨质疏松症专项检查等；三是未能仔细分析患者右膝关节疼痛不适的具体原因，并完善康复治疗方案及防范（康复）治疗风险等措施。

2、康复治疗方法欠经验和规范。患者右膝关节行人工关节置换术后约7个月，医方未能考虑其当时存在骨质疏松退行性病变，且未能行影像学检查，以进一步明确右膝人工关节是否在位及人工关节假体周围骨质恢复等情况。在此情况下，经治医生给予强力活动右膝关节是错误的康复治疗手法，导致患者右膝关节假体周围骨折的发生。

3、对患者于康复治疗后异常情况处置欠及时。一是未能如实记录康复治疗后患者右下肢疼痛主诉之异常情况；二是未能及时给予X线等影像学检查，尽早明确骨折诊断。

（二）关于因果关系及原因力分析

1、关于患者右膝人工关节假体周围骨折。患者于医方行康复治疗后发生右膝人工关节假体周围骨折，该骨折的发生与医方对患者右膝关节病变的评估欠规范全面、康复手法操作欠经验和规范等原因具有明确的因果关系。但是，考虑患者自身存在明确的骨质疏松病变，且其于该骨折发生前约7个月曾在外院接受“右膝人工关节置换术”，该手术对人工关节假体周围骨质造成一定的损伤。虽然该处骨质创伤已有约7个月生长修复，但在医方行康复治疗时，该处骨质尚未达到完成修复状态，结合目前患者右膝人工关节假体周围骨折已愈之情况，应适度降低医方致患者右膝人工关节假体周围骨折诊疗过错的原因力程度。据此，医方在康复治疗中过错行为与患者右膝人工关节假体周围骨折之间存在一定的因果关系，其原因力为主要因素。

2、关于患者伤残等级评定。目前患者存在右膝关节活动度下降，右膝关节功能重度障碍等损害后果。评定患者右膝关节残疾等级应考虑其于医疗事件前后的右膝关节功能状态。（1）患者目前右膝关节功能重度障碍的发生之前，患者已行右膝人工关节置换，人工关节致患者右膝关节功能降低的自身因素。对照《医疗事故分级标准（分级）》（2002年卫生部颁布。注：以下简称《医疗标准（02）》）三级丁等第17条可评定为九级伤残。（2）患者于医疗事件发生后，经外院手术、医方康复治疗，目前法医学检查其右膝关节活动功能有一定程度的障碍，较其左膝关节（注：该左膝关节活动已行人工关节置换）关节功能有一定程度的降低。对照《医疗标准（02）》）三级戊等第14条可评定为十级伤残。

据此，患者右膝关节人工关节置换后，可评定为九级伤残；医疗事件加重其右膝关节功能障碍程度，可理解为医疗事件将其原伤残程度加重一个级别。故患者目前右膝关节功能障碍达到八级伤残程度。

3、关于患者伤残与医疗因素之间因果关系评定。导致患者右膝关节活动功能障碍的原因有以下两个方面。一是患者自身疾病因素。如上所述，患者患有“类风湿关节”、双膝关节感染行手术治疗后遗有“骨性关节炎”等影响关节活动度及降低右下肢承重功能；还有患者曾行“右膝人工关节置换术”，根据手术记录内容及相关人工关节置换后临床经验，患者右膝人工关节置换后，亦将中度影响右膝关节活动度及降低右下肢承重功能[注：患者左膝行人工关节置换术后，左膝关节活动度亦有较明显下降，不能伸直（-5度），屈曲只达90度（正常值为135度）]。二是医方上述诊疗过错行为，对患者病情评估欠认真全面，未能形成科学有效的康复治疗方案，尤其是在具体康复治疗时用力过大，致右膝人工关节假体周围骨折；患者后期接受“右膝人工关节假体周围骨折切开复位内固定”治疗，骨折的发生及骨折切开复位手术治疗必然会加重患者右膝关节原已存在的部分活动度下降的程度；同时，因患者较长时间卧床休息和/或不能下床进行康复锻炼，使右下肢骨骼退变程度进一步加重，并进一步影响肌肉收缩功能的恢复，且手术致软组织创伤及钢板不能取出亦在一定程度影响局部血液循环（目前患者右下肢还有一定程度的水肿情况），亦加重右膝人工关节活动功能障碍程度。

据此，患者自身疾病因素和医方诊疗过错行为共同导致目前患者右膝关节活动明显下降，两种因素难分主次。故医方诊疗过错行为导致目前患者右膝关节功能障碍的原因力大小为同等因素。

（三）关于患者误工、护理、营养等期限评定

患者因“右膝人工关节假体周围骨折”，至外院住院后行“右膝人工关节假体周围骨折切开复位（钢板）内固定术”，在手术治疗后又长期接受医方对其骨质疏松、促进骨折愈合及持续康复锻炼等对症治疗，目前遗有右膝关节功能严重障碍。据此，在患者骨折发生后住院治疗及出院恢复期间需要休息，存在误工；在骨折发生恢复期间其一般日常生活需要他人帮助，存在护理；同时需适当加强营养以促进损伤愈合与身体恢复。据此，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193－2014）10.2.10 b）及附录A.2、A.7等相关规定，结合患者骨折治疗经过、临床愈合规律及实际恢复情况，建议被鉴定人赵安春误工期限以骨折发生后300日为宜，护理期限以骨折发生后120日为宜，营养期限为骨折发生后120日为宜。

某某康复医院的诊疗过错行为，与患者赵某某右膝人工关节假体周围骨折损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为主要因素；与患者赵某某右膝关节功能障碍损害后果之间存在一定因果关系，原因力为同等因素。

患者赵某某右膝关节功能障碍达到十级伤残；其误工、护理和营养期限分别为300日、120日和120日。