宁夏精神疾病鉴定所对交通事故受害人头部伤伤残等级及精神状态进行法医精神病鉴定案

2020年06月23日，顾某某驾驶二轮电动车时发生交通事故致伤头部，经某某公安局某某区分局交通管理大队认定，顾某某在此事故中不承担责任。

现因顾某某语言表达、记忆等方面产生了障碍，出现了精神问题，宁夏某某律师事务所特委托对被鉴定人顾某某目前的精神状态及精神伤残等级进行鉴定。

阅卷方法、调查方法、检查与诊断方法

（一）调查及书证材料摘要

1.调查材料

被鉴定人的儿子白某某反映：被鉴定人顾某某幼年生长发育良好，文盲，伤前从事个经营批发商店的工作，自己单独进货，卖货，算账、独立经营都可以，工作能力较好，性格开朗；家务劳动及人际交往能力良好。无高血压、心脏病、精神疾病病史。2020年06月23日，被鉴定人驾驶电动自行车时发生交通事故致使头部受伤。目前，其表现反应迟钝，记忆力下降，头一天发生的事情第二天就记不起来了，对自己车祸的事情也不能回忆。认识家人，但长时间不见的亲戚需回忆一会儿才能记起对方的名字。被鉴定人还经常诉头痛，睡眠比以前多，性格烦躁，爱唠叨，感觉很紧张。不能从事以前的工作，算账也不如以前了，批发部的生意也干不了了。穿衣、洗漱、吃饭等生活完全可以自理，冷暖、饥饱都知道。因为肢体当时车祸受伤的原因，不能走太远的路，只能在家附近散步。

2.书证材料摘要

据某某总医院病案复印件（住院号：B714XXX）记载：被鉴定人顾某某主因“车祸致头痛头晕伴右下肢疼痛9小时余”于2020年06月23日住院治疗。现病史：“患者及家属共诉，患者于9小时前骑电动车被小汽车撞伤，当时感头晕头痛，伴恶心无呕吐。就诊于当地医院，头颅CT示：‘蛛网膜下腔出血’，治疗不详，转入我院。”专科情况：精神较差，语言流利，对答切题，计算力，定向力，记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。双眼球运动正常到位。额纹及鼻唇沟存在且对称。口角无偏斜。伸舌居中。右下肢因疼痛肌力检查不合作，其余肢体肌力5级。浅反射及深反射正常。轮替运动正常，跟-膝-胫运动正常。闭目难立征（-）。双侧巴氏征（-）。其它病理征未引出。GCS评分：14分。于2020年06月24日行颅脑CT检查提示：“1.右侧颞叶脑出血；2.蛛网膜下腔出血；3.右侧顶部硬膜下薄层血肿；4.颞顶部头皮下软组织肿胀”。入院后予以积极完善相关检查，给予对症处理，因患者“右股骨内踝撕脱骨折，右膝内副韧带损伤”，于 2020年06月29日在麻醉下行手术治疗。共计住院14天出院，出院诊断：“急性闭合性颅脑损伤：1.脑挫裂伤（顶 右）；2.硬膜下出血（顶 右）；3.蛛网膜下腔出血；4.头皮血肿（颞顶 左）”等。2020年7月3日复查头颅CT示：颅脑CT平扫脑实质未见明显异常。出院时情况：“患者神清精神可，诉头晕，生命体征平稳。

（二）检查所见

1.精神检查：

检查方法：《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》SF/Z JD0104001-2011。

被鉴定人自行缓慢步入鉴定室，衣着基本整洁，年貌相符，意识清楚，定向力完整。被动接触差，对鉴定人的提问有一定的警觉性，言语理解及表达良好，反应速度一般，其思维连贯，但多数问题不正面回答，多数回答“不知道，我头疼得很，记不起来了”。多次抱着自己的头诉头晕、头痛。在反复提示下能简单叙述个人的一般情况，称“叫顾某某，今年50岁了，青铜峡的，户口在红寺堡”。问其是男的还是女的，被鉴定人表现做作，表情痛苦，不语，后诉头晕，检查者明确告知顾某某，其配合程度会影响鉴定结果后，被鉴定人又诉“自己是女的”。交谈过程中注意力欠集中，有时无故发呆。对检查者的提问均不正面回答，有做作、视觉回避表现，检查过程中不时的抱头，主动称头疼、头晕，摇头，表情痛苦，还主动诉说当时车祸导致自己的肋骨都骨折了，腿也受伤了，腰也很疼。情感基本适切，不想回答或稍模糊的问题就说“不知道”。未查及幻觉、妄想等精神病性症状，未查及情绪高涨体验及思维迟缓、自责自罪、兴趣丧失等抑郁体验。意志活动减退，不能胜任既往工作，称“现在开不了店了”。自知力部分存在，对自身目前的变化有部分认识。

记忆力检查：对于交通事故的发生经过，其称“我想不起来了，后来家人告诉我的”，记忆力稍差，但存在掩饰的倾向，总是反复主动强调“自己头晕，不知道，记性不好”等；自诉不能回忆车祸后发生的事情（包括住院治疗经过）；即刻记忆尚可，让其复述三种物品（笔、手机、钥匙），数分钟后再次提问，能在提示下，缓慢、准确复述。智能检查欠配合：一些简单的常识问题，在反复提醒的情况下，多给予错误而近似的回答。问其男的和女的有什么区别，回答“都一样吧”；问其国庆节是哪一天、回民都过什么节，其均以“不知道”作答；问其一天多少个小时，回答：“不知道，20,21，22个吧”；对常见的蔬菜、水果名称仅说出两种，自诉“不知道了，头疼的”，且回答缓慢。计算力检查不配合，问“两只手有几个手指头？”回答“9个吧”。理解判断力、分析综合和抽象概括能力略差，与其文化程度及生活环境不相符，但有掩饰成分，对男的和女的的区别回答为“长得都一样”，总是主动倾诉自己的躯体不适。

2.实验室检查：

（1）智力测验：韦氏成人智力量表：总分30分，重度智力低下。但被试人在测试过程中自诉头疼，可能影响努力度，故请结合临床考虑。

（2）头颅CT：脑实质未见明显异常。

（3）脑电地形图：β波脑电地形图。

（一）精神医学诊断分析

《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（以下简称“CCMD-3”）

1.据委托方提供的病历材料：被鉴定人主因“车祸致头痛头晕伴右下肢疼痛9小时余”于2020年06月23日住院治疗。入院情况：被鉴定人当时伤后神志清楚，当时感头晕、头痛，伴恶心无呕吐。精神较差，语言流利，对答切题，计算力，定向力，记忆力正常……GCS评分：14分。行颅脑CT检查提示：“1.右侧颞叶脑出血；2.蛛网膜下腔出血；3.右侧顶部硬膜下薄层血肿；4.颞顶部头皮下软组织肿胀”。共计住院14天出院，出院诊断：“急性闭合性颅脑损伤：1.脑挫裂伤（顶 右）；2.硬膜下出血（顶 右）；3.蛛网膜下腔出血；4.头皮血肿（颞顶 左）”等。2020年7月3日复查头颅CT示：颅脑CT平扫脑实质未见明显异常。出院时情况：“患者神清精神可，诉头晕，生命体征平稳。经治疗距今半年余，鉴定时复查颅脑CT示“脑实质未见明显异常”等，提示被鉴定人在本次交通事故中遭受了轻度的颅脑器质性损伤，且恢复尚好。

2.根据被鉴定人家属反映：被鉴定人伤前社会功能较好，独立经营一家批发商店，从事个体生意，无高血压、心脏病病史。2020年06月23日发生交通事故致伤头部。目前，其主要变化为：反应迟钝，记忆力下降，不能从事以前的工作，经常诉头痛，睡眠比以前多，性格烦躁，爱唠叨，感觉很紧张。算账也不如以前了，批发部的生意也干不了了。穿衣、洗漱、吃饭等生活完全可以自理，冷暖、饥饱都知道。以上说明被鉴定人此次交通事故后引发了轻度的神经、精神功能异常，社会功能轻度下降。

3.鉴定检查发现：被鉴定人意识清楚，自行缓慢步入鉴定室，肢体动作缓慢；对检查不合作，有做作、回避对视等表现。被动接触欠佳，言语表达尚可，不主动回答鉴定人所问的问题，有时给予错误而近似的回答，多数问题以“不知道”，包括非常简单的问题。在鉴定过程中，被鉴定人经常主动倾诉自己的头晕、头痛，表情痛苦，主动诉说当时车祸自己的肋骨都骨折了，腿也受伤了，腰也很疼。注意力不集中，在提示下简单讲述自己的基本情况。情感反应适切；未查及幻觉、妄想等精神病性症状及情感症状。意志活动明较前稍有减退，自知力部分存在。对赔偿诉求方面有要求，主动诉说自己一个人很辛苦，带大6孩子，家里条件如何不好等。虽然韦氏成人智力测试IQ值为30分，但结合影响智力因素的社会功能及其鉴定检查时的主观尽力情况，被鉴定人智能损害并不突出。

4.被鉴定人的精神状态具有如下诊断要点：以全脑损伤症状为主，并继发蛛网膜下腔出血，其精神障碍的发生、发展及病程与脑外伤相关。（1）症状标准：有脑外伤病史，目前的症状与脑外伤相关，并伴有头痛、疲乏，情绪改变，易激惹，思考效率低，记忆力损害及失眠症状；创伤后颅脑CT检查发现：右侧颞叶脑出血；蛛网膜下腔出血；右侧顶部硬膜下薄层血肿；颞顶部头皮下软组织肿胀。（2）严重标准：社会功能部分受损；（3）符合症状标准和严重标准已超过3个月；（4）鉴定检查可排除脑震荡后综合征、精神分裂症、情感性精神障碍，或创伤后应激障碍。

综上，被鉴定人目前的精神状况符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）中“脑外伤所致器质性神经症样综合征”的诊断标准。

（二）精神伤残程度分析

被鉴定人伤前生活、工作、社会交往正常,伤后因神经症样综合征致使工作和生活能力受到了影响、日常生活有关的活动能力轻度受限（反应迟钝，记忆力下降；知冷暖和饥饱、生活可自理；经常诉头痛；性格烦躁，爱唠叨），按照《人体损伤致残程度分级》5.10.1.1 “精神障碍或者轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限” 的条款,其伤残等级应评定为十级伤残。

1.被鉴定人顾某某目前患有“脑外伤所致器质性神经症样综合征”；

2.被鉴定人顾某某因本次交通事故所致精神伤残程度评定为十级伤残。