新疆安宁法医精神病司法鉴定所对颅脑损伤交通事故受害人精神状态及其与事故因果关系进行法医精神病鉴定案

20XX年X月XX日XX时XX分许，被鉴定人因交通事故致颅脑损伤，现涉及被鉴定人精神状态及因果关系，委托本机构对其进行鉴定。

20XX年X月XX日被鉴定人以“车祸伤后意识不清4小时余”为主诉，入住XX县人民医院。据该院病历记载：“......患者当时出现意识不清（具体情况不详），呼唤患者睁眼，可对答......来院后患者意识呈进行性加重，查头颅CT提示：1.右侧颞叶脑出血；2.右侧额颞顶部硬膜外血肿；3.蛛网膜下腔出血；4.右侧颞顶骨骨折......。专科检查：意识呈深昏迷状，不言语，痛刺激肢体过伸，查体不合作，GCS4分......右侧额部可触及2X3cm，头皮血肿......右侧瞳孔散大，直径4mm,对光反射消失，左侧瞳孔3mm,对光反射迟钝......。20XX年X月XX日行:开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术。住院42天，于20XX年XX月XX日出院，出院诊断:创伤性特重性颅脑损伤1.右侧额颞顶部硬膜下血肿并脑疝；2.右侧颞叶脑内血肿；3.颅内多发脑挫伤；4.外伤性蛛网膜下腔出血；5.右侧颞顶骨骨折等。出院情况：患者神志清，精神尚可，对答可，自诉偶有头痛不适，家属搀扶活动后偶有头晕不适......。

20XX年X月X日XX医院被鉴定人的头颅CT诊断报告单，意见：1.颅骨右侧骨窗修补术后改变，术区修补板下条带样高密度影，请结合前片对比观察，必要时随诊复查；2.右侧额颞叶软化灶形成，请结合临床病史；3.增龄性脑改变；双侧侧脑室前脚脑白质变性。

鉴定时间：20XX年X月XX日

鉴定地点：XXXX司法鉴定所

在场人员：被鉴定人妻子XXX

（一）鉴定调查：

被鉴定人妻子反映：“当时昏迷了。（被鉴定人）既往体健，无高血压及糖尿病史，无精神病史及颅脑外伤史，伤前打工，为工地上钢筋工，平素性格外向、开朗，爱说爱笑，脾气好。现在日常生活完全不能自理，自己不能走路，要扶着，大小便自己也不知道，尿床，抽搐，四肢抖动，双眼上翻，牙关紧闭，癫痫发作一样，十几天发作一次，没有规律性，情绪不稳定，一会儿哭一会儿笑，喜怒无常，脾气暴躁了，无故就发火，骂人，揪我头发，打人、摔东西，吃饭都要人喂，有时不认识家人，也不认识儿子，不认识周围邻居，性格变了，话少了，不爱说了，记性不好了，吃过药过会还要吃药，说过的话一会儿就忘了，记不住，睡觉不太好，吃睡觉的药，不吃药睡不着，自言自语、自笑，咕噜咕噜说的什么也不知道，也不知道为什么笑，说人家用刀子来宰我，晚上说，说家里进贼了，把门关上，现在什么也干不了了，洗漱都要人协助，穿衣也不行，都要人协助穿脱，智力变成小孩子一样，吃饭穿衣洗脸都要人协助，反应迟钝，变傻了，也不会算账了，癫痫发作吃药也没有多大效果，变得淡漠了对人，话少了，问几遍也不说话，尿床尿裤子，有时要垫尿不湿，垫褥子。”

（二）检查所见:

1.检验方法

《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011）

2.评定标准

《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（简称CCMD-3）》

3.精神检查：20XX年X月X日距受伤时间X个月余。

被鉴定人意识清，在家人扶助下缓慢进入检查室，衣着整洁，头顶上有手术疤痕，面部表情平淡，反应迟钝，动作迟缓，检查过程中无故哭泣，情感脆弱，接触被动，检查欠合作，问话回答缓慢，一字一句缓慢回答，言语欠清晰，沟通交流困难，重复检查者问话，对个人一般情况不能正确回答，说不出妻子姓名，不知自己几个孩子。不知检查当天具体日期，说不出受伤时间及经过，有时发呆，注意力不集中，一句话需反复询问，沉浸在自己内心世界活动中，不能正确说出早饭名称，称：“（发脾气原因）不听话，（摔东西原因）不要，（一个人时耳朵里）有（嗡嗡的声音），（说家里进贼的原因）进贼了，到家里偷东西”，可疑被窃妄想。“有（人害的），人家拿刀子宰了我，不知道（男、女），看见的，不知道什么东西被拿走了，我看见他跑了。”可疑被害妄想，认知功能受损，情绪不稳定。一般常识、理解力、判断力下降。情感脆弱，短时记忆力下降，不能正确说出检查者半分钟前讲的三个词语。计算力下降，对100减7不能正确连续减。智能受损，无自知力。

4.辅助医学检查：20XX年X月X日被鉴定人的成人智残评定量表记录单总分：20分，结论：极重。

1.被鉴定人既往体健，无高血压及糖尿病史，无精神病史及颅脑外伤史，伤前打工，为工地上钢筋工，平素性格外向、开朗，爱说爱笑，脾气好。提示被鉴定人伤前社会功能良好。

2.据书证材料：20XX年X月XX日被鉴定人因交通事故致颅脑损伤，有昏迷史，GCS4分，查头颅CT提示：右侧颞叶脑出血；右侧额颞顶部硬膜外血肿；蛛网膜下腔出血；右侧颞顶骨骨折。20XX年X月XX日行:开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术。出院诊断:创伤性特重性颅脑损伤：右侧额颞顶部硬膜下血肿并脑疝；右侧颞叶脑内血肿；颅内多发脑挫伤；外伤性蛛网膜下腔出血；右侧颞顶骨骨折等。20XX年X月X日XX医院被鉴定人的头颅CT诊断报告单，意见：颅骨右侧骨窗修补术后改变，术区修补板下条带样高密度影，请结合前片对比观察，必要时随诊复查；右侧额颞叶软化灶形成，请结合临床病史；增龄性脑改变；双侧侧脑室前脚脑白质变性。以上资料反映本次交通事故导致被鉴定人颅脑严重的实质性损伤，此次鉴定前复查脑部影像学仍有影响其预后的严重的病理征象改变。

3.被鉴定人家人在本次鉴定中反映：现在日常生活完全不能自理，自己不能走路，要扶着，大小便自己也不知道，尿床，抽搐，四肢抖动，双眼上翻，牙关紧闭，癫痫发作一样，十几天发作一次，没有规律性，情绪不稳定，一会儿哭一会儿笑，喜怒无常，脾气暴躁了，无故就发火，骂人，揪我头发，打人、摔东西，吃饭都要人喂，有时不认识家人，也不认识儿子，不认识周围邻居，性格变了，话少了，不爱说了，记性不好了，吃过药过会还要吃药，说过的话一会儿就忘了，记不住，睡觉不太好，吃睡觉的药，不吃药睡不着，自言自语、自笑，咕噜咕噜说的什么也不知道，也不知道为什么笑，说人家用刀子来宰我，晚上说，说家里进贼了，把门关上，现在什么也干不了了，洗漱都要人协助，穿衣也不行，都要人协助穿脱，智力变成小孩子一样，吃饭穿衣洗脸都要人协助，反应迟钝，变傻了，也不会算账了，癫痫发作吃药也没有多大效果，变得淡漠了对人，话少了，问几遍也不说话，尿床尿裤子，有时要垫尿不湿，垫褥子。以上情况说明被鉴定人有记忆力下降、睡眠差，脾气性格改变，智能受损，认知功能受损，并伴有部分躯体及部分精神功能受损等表现，日常生活自理能力严重受损，社会功能受损。

4.本次鉴定检查发现：被鉴定人意识清，在家人扶助下缓慢进入检查室，衣着整洁，头顶上有手术疤痕，面部表情平淡，反应迟钝，动作迟缓，检查过程中无故哭泣，情感脆弱，接触被动，检查欠合作，问话回答缓慢，一字一句缓慢回答，言语欠清晰，沟通交流困难，重复检查者问话，对个人一般情况不能正确回答，说不出妻子姓名，不知自己几个孩子。不知检查当天具体日期，说不出受伤时间及经过，有时发呆，注意力不集中，一句话需反复询问，沉浸在自己内心世界活动中，不能正确说出早饭名称，称：“（发脾气原因）不听话，（摔东西原因）不要，（一个人时耳朵里）有（嗡嗡的声音），（说家里进贼的原因）进贼了，到家里偷东西”，可疑被窃妄想。“有（人害的），人家拿刀子宰了我，不知道（男、女），看见的，不知道什么东西被拿走了，我看见他跑了。”可疑被害妄想，认知功能受损，情绪不稳定。一般常识、理解力、判断力下降。情感脆弱，短时记忆力下降，不能正确说出检查者半分钟前讲的三个词语。计算力下降，对100减7不能正确连续减。智能受损，无自知力。以上提示被鉴定人有情绪不稳定，记忆力下降，人格改变，智能受损等认知功能受损，并伴有可疑被害、被窃妄想等精神功能受损。20XX年X月X日被鉴定人的成人智残评定量表记录单总分：20分，结论：极重度。提示有智力因素影响的极重度社会适应能力受损。

综上：被鉴定人目前临床表现特点符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（简称CCMD-3）》中“器质性精神障碍”的诊断标准。本症使被鉴定人目前存在器质性精神障碍，日常生活能力明显受限，需要指导。

1.被鉴定人目前精神状态为：器质性精神障碍；

2.本症与20XX年X月XX日颅脑损伤有直接因果关系。