淮安市第二人民医院司法鉴定所对受害人髌骨骨折手术后再次被殴打骨折进行伤残等级法医临床鉴定案

案例时间：2021-07-05 00:00:00
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案例编号：JSSJYW1618822877
案例类型：司法鉴定出庭作证案例

【案情简介】

被鉴定人屠某，男，19岁。2020.07.22因意外致右髌骨骨折并行切开复位内固定术。2020.10.02再次被他人殴打致“右髌骨骨折术后再骨折”住院治疗。现派出所为正确处理案件需要，委托我所对其2020.10.02损伤的损伤程度进行鉴定。

【鉴定过程】

（一）病历摘要

1.某某人民医院住院病案摘要（住院号20283XX）

住院日期：2020.07.22——2020.07.30

出院诊断：右髌骨骨折

住院经过：患者因“右膝跪地致疼痛、肿胀、活动受限8小时”入院。查体：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右膝肿胀，疼痛，有触痛、压痛，扪及髌骨分离，浮髌试验阳性。右膝关节活动受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。X片示（2020-07-22）：右髌骨骨折。入院后于2020年7月24日行“右髌骨骨折切开复位内固定术”，术后予预防感染、改善微循环、促进骨折愈合等药物注射治疗。术后复查X片示：骨折对位对线好，内固定在位，位置好。术后定期换药，切口无红肿、渗出，恢复可。

2.某某人民医院住院病案摘要（住院号2040580）

住院日期：2020.10.04——2020.10.12

出院诊断：右髌骨骨折术后再骨折

住院经过：患者因“右膝摔伤伴肿痛、活动受限1.5天”入院。查体：脊柱未见明显畸形，生理曲度存在，各棘突无明显压痛、叩击痛，颈腰部活动可。右膝见手术切口疤痕，局部无明显红肿，右膝活动受限，右髌骨体表压痛、叩击痛明显，右下肢末梢血运及感觉良好，末梢血运及感觉良好。X线及CT（2020.10.03）示：右侧髌骨骨折术后，骨折端错位，累及关节面，见内固定影。入院后于10-05行“右髌骨骨折术后再骨折内固定取出重新内固定术”，术后予预防感染、改善微循环、促进骨折愈合等药物注射治疗。术后复查X片示：骨折对位对线好，内固定在位，位置好。术后定期换药，切口无红肿、渗出，恢复可。

3.某某人民医院手术记录摘要（2020.10.05）

手术名称：右髌骨骨折术后再骨折内固定解除术

手术经过：……沿原手术切口切开皮肤长约5厘米，逐层切开显露髌骨骨折断端，清除血肿以及增生的疤痕后，探查发现骨折断端骨质新鲜，但是不影响膝关节活动，决定不予重新内固定。取出内固定的金属骨针和钢丝；冲洗切口，查无活动性出血，清点器械、敷料无误，逐层关闭切口，切口内置皮片引流1根，右下肢石膏外固定。手术顺利，术毕安返。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）司法鉴定技术规范进行法医学检验。

2.法医学检查

体格检查：被鉴定人步入检查室。神志清，反应佳，回答问题准确，查体合作。右膝关节见一长度为10.2cm条形手术瘢痕。右膝关节活动部分受限。四肢肌力肌张力正常，血运、感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。

3.阅片

X线1张【2020.07.22 某某医院片号200704745】示：右髌骨骨折。

X线1张【2020.09.01 某某医院片号200900065】示：右髌骨骨折内固定术后复查所见，骨折线模糊，断端对位好。

CT片2张【2020.10.03 某某医院片号20100360】示：右髌骨骨折内固定术后复查所见，断端对位可，骨折线模糊，边缘硬化。

【分析说明】

根据委托人提供的鉴定材料，结合本所鉴定人检验所见分析如下：

被鉴定人屠某于2020.07.22意外受伤致右髌骨骨折住院行“右髌骨骨折切开复位内固定术”。2020.10.04因“右膝摔伤伴肿痛、活动受限1.5天”再次住院行“右髌骨骨折术后再骨折内固定取出重新内固定术”，术中见“骨折断端骨质新鲜”，临床诊断为“右髌骨骨折术后再次骨折”可以确证。

骨折内固定术后再次骨折是指既往骨折已行内固定物置入者因遭受外力作用等原因再次发生骨皮质连续性中断的一种损伤。骨折自然愈合过程一般分为3个阶段，这3个阶段是相互交织演进的，不能截然分开：（一）血肿炎症机化期：骨折后，髓腔、骨膜下、周围软组织出血，形成血肿，进一步转化成纤维组织，这一过程大约在骨折后2周完成；（二）骨痂形成期：骨内、外膜层的成骨细胞开始增殖、分化，形成骨样组织，逐渐钙化形成新的网状骨（即膜内化骨），两者紧贴在断端骨皮质内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形骨痂，将两断端的骨密质和其间由血肿机化来的纤维组织夹在中间，形成内骨痂和外骨痂，两部分骨痂会合后，不断钙化加强，当其达到能够抵抗肌收缩力、剪力和旋转力时，则说明骨折已达到临床愈合，此阶段一般需4-8周；（三）骨痂塑形期：原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固。骨痂内的骨小梁按生物力学应力作用，重新沿应力方向排列，进行再塑造。原始骨痂逐渐被坚强的板层骨所替代，完成新骨的爬行替代过程，需8-12周。骨折内固定术后再次骨折的发生既与外力作用（如作用大小、方式等）有关，也与既往骨折处的骨组织强度有关。既往骨折处骨组织力学强度尚未完全恢复正常时，遭受外力作用后发生骨折的阈值较正常为低。

本案中，被鉴定人屠某从2020.07.22意外受伤致右髌骨骨折至此次损伤右髌骨骨折术后再骨折，从时间上看，现阶段右髌骨骨折虽已达到临床愈合（骨折线消失），但骨折尚未完成塑形，仍处于骨痂塑形期，此时骨痂处强度、韧性较正常骨组织差，局部抵抗外力的阈值较正常骨质低。结合本次损伤后病历材料及影像学资料，可以认定此次右髌骨骨折术后再次骨折与本次外伤之间存在因果关系，两者作用力基本相当，属同等因果关系。按照《人体损伤程度鉴定标准》第3.3条、第4.3.2条、第5.9.4f）条等之规定，被鉴定人屠某此次右髌骨骨折术后再次骨折属轻微伤。