吉林正达司法鉴定中心对交通事故受害人脑外伤致精神障碍伤残等级及三期进行法医精神病鉴定案

2020年7月11日被鉴定人何某萍因交通事故，造成头部脑外伤，后住院治疗。现对其精神障碍伤残等级及其护理期限、营养期限进行法医精神病鉴定。

（一）资料摘要

1.2020年7月11日-2020年8月4日吉林大学某医院何某萍住院病历出院记录记载：入院情况:主因“外伤后意识不11小时”于2020-07-11 19:56入院。该患缘于11小时前在车祸中受伤，伤及头部及双下肢，伤后意识不清，急由患者家属送往当地医院诊治，现患者家属为求进一步诊治来我院，急诊行头部外伤CT、胸部CT、颈椎CT、全腹CT平扫后以“硬膜外血肿”收入院。病程中患者浅昏迷状态，无言语反应，小便失禁。查体:患者浅昏迷状态，完全性失语，双瞳等大同圆，左右直径约为1.0mm：1.0mm，直接及间接对光反射迟钝。右侧肢体自主运动存在，肌3级，肌张力及反射正常，左侧肢体无自主运动，肌力1级，肌张力増高反射亢进，项强3横指。辅助检查：头部外伤CT:右侧额颞顶部皮下软组织增厚，密度増高，CT值约50Hu，右侧颞顶骨骨皮质不连续，可见线样透光影，右侧额颞顶部颅骨内板下可见梭形高密度影，大小约77mm×23mm，CT值约55Hu。大脑镰密度增高，右侧侧脑室受压变窄。中线结构略向左移位。CT:颈椎曲度变直，各颈椎椎体密度未见异常。诊疗经过:入院后急检血尿常规、凝血常规、免疫常规、肝功、肾功、离子、血糖、血脂、血型、心肌酶学、心肌损标志物、BNP及床头心电图。积极术前准备，急诊行“颅内血肿清除术颅骨去骨瓣减压术”，术中请手外科给予清创包扎，术后给予药物对症治疗，手外科给予定期换药。出院情况:患者一般状态平稳。查体:患者意识欠清，言语正常，双瞳等大同圆，左右瞳直圣约为3.0mm:3.0mm，直接及间接对光反射迟钝。四肢可自主运动，肌力5级，双下肢敷料包扎，肌张力及腱反射弱，无项强。出院医嘱及注意事项:继续住院治疗，双下肢定期换药，必要时专科治疗。出院诊断:开放性颅脑损伤重型、脑疝、创伤性硬脑膜外血肿、创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下出血、颞骨骨折、顶骨骨折、头皮血肿、头皮裂伤、双侧X下肢开放性伤口、右侧下肢皮肤缺损、左侧X腓骨骨折、左侧X距骨骨折、多发X皮肤挫伤。

2.双辽市某镇某村村民委员会证明：我村村民何某萍在我村居住，2020年7月11日发生交通事故受伤，事故发生前何某萍精神状态正常，身体健康。事故发生后身体严重受伤，精神状态不好，不能上学，生活不能自理，需要用人看护。何某萍家族没有精神病史。情况属实，特此证明。

3.双辽市某镇某小学校证明：我校学生何某萍2020年7月11日发生车祸，在出现事故之前，学习优异，性格开朗，无不正常表现，在出现事故后，一直没上学，在家休养，精神不好，情况属实。

4.何某萍邻居付某、白某春证明（摘要）：何某萍没有出事以前孩子听话，学习好，出事以后精神不正常，卧床，不能自理，不能上学，她们家族没有精神病史，她现在打人骂人，胡说八道，我为她作证，情况属实，情况真实。

5.何某萍母亲关于何某萍精神状况说明（摘要）：我女儿在2020年7月11日发生交通事故，没出事之前，学习非常好，总是班级前五名的学生，活泼懂事，身体和精神都非常健康。出事以后，出院回家后这几个月生活不能自理，多数情况都是卧床，自己连上厕所都不知道，大小便基本在床上，而且有一半都不知道告诉我就拉尿在裤子里，让刷牙也不刷，问啥都不明白了，不见人，半夜不睡觉，说有人在她身后，经常抽自己的脸，抓头发，说我是她女儿，有几次用手掐住我的脖子，我的脸都（青）紫了，还有的时候扶着墙去厨房把水桶都推翻了，经常骂我和他爸，以前从来不这样，以上只是类似的一部分，我们家没有得过精神病的。

（二）法医学检验

1.检验方法：按照司法鉴定技术规范《精神障碍者司法鉴定检查规范》SF/Z JD0104001-2011及《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》SF/Z JD0104004-2014、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定者进行检验。

2.精神检查：（伤后7个月余），意识清楚，趴卧在床上，不见人，不让他人去她的房间，哭闹喊叫，其母强行扶起，打母亲耳光，哭闹不止，违拗，不听劝阻，叫喊头痛、背痛、脚痛，见背部、臀部外伤性瘢痕，手中握有修眉刀片及玻璃碎片，有自杀、自残行为，见左前臂多处刀片割伤新旧表浅伤及瘢痕。其父母介绍：外伤前小学六年级，学习成绩好，出车祸以后，回家至今，整日在家一个人卧床，不与他人接触，听不明白话，不让我们去她的房间，我们一去她就哭闹喊叫，打骂父母，与父母无情感，大小便在床上，这有五六天不正经吃饭，一让吃饭就哭闹，摔东西，不洗脸、梳头、刷牙，来例假不会自己处理经期卫生，均由她母亲帮助。检查中检查不合作，哭闹不止，身穿纸尿裤，卫生不洁，不能正常交谈与沟通，情感反应不协调，情绪不稳，行为紊乱，打人、摔东西，手中始终握有刀片及碎玻璃，意志行为明显异常，日常生活需要照护，社会功能明显受损。

心理测验：

3.阅片所见：

阅吉林大学某医院头部CT片：（2020-7-11，ID：XXXXXX、XXXXXX）、双辽市中心医院头部CT片（2020-8-31，ID：XXXXXXX）示：右侧额颞顶部皮下软组织增厚，密度増高，CT值约50Hu，右侧颞顶骨骨皮质不连续，可见线样透光影，右侧额颞顶部颅骨内板下可见梭形高密度影，大小约77mm×23mm，CT值约55Hu。大脑镰密度增高，右侧侧脑室受压变窄。中线结构略向左移位。颅脑术后改变。

根据委托人提供的医疗书证、知情人证实及影像学资料，并结合本中心对被鉴定人的检验，综合分析如下：

1.被鉴定人既往健康，为在校学生，此次有明确外伤，外伤致开放性颅脑损伤重型、脑疝、创伤性硬脑膜外血肿、创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下出血、…，并行右侧颅内血肿清除术颅骨去骨瓣减压术治疗，已构成器质性精神障碍的病理基础，故本中心对以上损伤予以确认。

脑外伤后出现精神异常，主要表现为哭闹喊叫，情绪不稳，砸东西，打人骂人，其症状已经达到明显精神病程度。精神检查：意识清楚，趴卧在床上，不见人，不让他人去她的房间，哭闹喊叫，其母强行扶起，打母亲耳光，哭闹不止，违拗，不听劝阻，有自杀、自残行为，见左前臂多处刀片割伤新旧表浅瘢痕。出车祸以后，整日卧床，不与他人接触，听不明白话，打骂父母，与父母无情感，大小便在床上，摔东西，不洗脸、梳头、刷牙，不会自己处理经期卫生，检查不合作，哭闹不止，身穿纸尿裤，卫生不洁，不能正常交谈与沟通，情感反应不协调，情绪不稳，行为紊乱，意志行为明显异常，日常生活需要照护，社会功能明显受损。

根据CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)，被鉴定人符合脑外伤所致精神障碍诊断标准。

脑器质性精神障碍：是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍，又称脑器质性精神病。

症状学标准：有躯体、神经系统及实验室检查证据；有脑部损伤，并至少有下列1项：（1）智能损害综合征；（2）遗忘综合征；（3）人格改变；（4）意识障碍；（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；（6）情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征）；（7）解离（转换）综合征；（8）神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）。

2.根据病历记载、知情人证实、本次检查、阅片所见，被鉴定人有明确头部损伤病史，此次损伤主要造成开放性颅脑损伤重型、脑疝、创伤性硬脑膜外血肿、创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下出血、…伴发脑外伤所致精神障碍，日常生活能力明显受限，并有自杀、自残行为，依据《人体损伤致残程度分级》标准中5.5.1.1）之规定，构成五级伤残。

3.根据病历记载、知情人证实、本次检查、阅片所见，被鉴定人有明确头部损伤病史，此次损伤主要造成开放性颅脑损伤重型、脑疝、创伤性硬脑膜外血肿、创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下出血、…伴发脑外伤所致精神障碍，日常生活能力明显受限，并有自杀、自残行为，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中4.7.3、4.9及附录A5之规定，其护理期限评定为评残前一日。

4.根据病历记载、知情人证实、本次检查、阅片所见，被鉴定人有明确头部损伤病史，此次损伤主要造成开放性颅脑损伤重型、脑疝、创伤性硬脑膜外血肿、创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下出血、…伴发脑外伤所致精神障碍，日常生活能力明显受限，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中4.7.3、4.9之规定，其营养期限评定为60日。

1.被鉴定人何某萍患有脑外伤所致精神障碍，构成五级伤残；

2.被鉴定人何某萍患有脑外伤所致精神障碍，其护理期限评定为评残前一日；

3.被鉴定人何某萍患有脑外伤所致精神障碍，其营养期限评定为60日。