固原正源司法鉴定所对交通事故受害人王某护理依赖程度评定进行法医临床鉴定案

被鉴定人王某，男，4岁。于2018年5月24日因交通事故致左肺挫伤，左侧气胸，肋骨骨折，肝挫裂伤，脊髓震荡等损伤，经多次住院对症及康复治疗，临床治疗已终结。现患者遗留双下肢运动功能障碍伴排便功能障碍，日常生活活动能力受限，曾在某鉴定中心评定为四级伤残；并在另一鉴定机构对其护理依赖程度进行了评定，意见为“该患者目前后遗症存在大部分护理依赖（75%）”。

现被告对护理程度提出异议，本所受某市人民法院委托对其护理依赖程度进行重新鉴定。

1、检验方法：本检验依据《法医临床检验规范》(SF/ZJD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行。

2、适用标准：《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)

3、病案摘录

据宁夏医科大学总医院B552XXX号(第1次)住院病历记录：患者王某，住院日期：2018年5月24日-6月21日。

主诉：车祸致腹部疼痛7小时余。专科情况：神志清楚，查体不合作，颜面部可见皮肤擦伤，腹部压痛阳性，以上腹部及右上腹为甚，未及包块。CT示：左侧部分肋骨形态不规则，考虑骨折；肝左叶挫裂伤。

诊断：急性闭合性腹部损伤，肝挫裂伤，盆腔积液，急性闭合性胸部损伤，左肺挫伤，左侧气胸，肋骨骨折，全身多处皮肤挫伤，脊髓震荡？上呼吸道感染。出院时双下肢肌力3级。

第2次住院病历记录：住院日期：2018年6月22日-7月27日。主诉：车祸外伤后双下肢活动无力4周。专科情况：粗测双下肢肌力1级，肌张力增高，步行能力障碍。肌电图诊断意见（2018年6月12日）：双下肢神经源性损害。

诊断：双下肢神经源性损害，脊髓震荡？闭合性腹部损伤，肝挫裂伤，盆腔积液，闭合性胸部损伤，左肺挫伤，左侧气胸，肋骨骨折。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，安排截瘫肢体综合训练，平衡功能训练，针灸等综合治疗。

第3次住院病历记录：住院日期：2018年7月27日-9月6日。主诉：车祸外伤后双下肢活动无力2月。诊断：双下肢神经源性损害，脊髓震荡？闭合性腹部损伤，肝挫裂伤，盆腔积液，闭合性胸部损伤，左肺挫伤，左侧气胸，肋骨骨折。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，安排截瘫肢体综合训练，平衡功能训练，针灸等综合治疗。

第4次住院病历记录：住院日期：2018年9月7日-10月11日。主诉：车祸外伤后双下肢活动无力3月。诊断：双下肢神经源性损害，脊髓震荡？闭合性腹部损伤，肝挫裂伤，盆腔积液，闭合性胸部损伤，左肺挫伤，左侧气胸，肋骨骨折。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，安排截瘫肢体综合训练，平衡功能训练，针灸等综合治疗。

第5次住院病历记录：住院日期：2018年10月12日-11月1日。主诉：车祸外伤后双下肢活动无力4月。诊断：双下肢神经源性损害，脊髓震荡？闭合性腹部损伤，肝挫裂伤，盆腔积液，闭合性胸部损伤，左肺挫伤，左侧气胸，肋骨骨折，化脓性扁桃体炎。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，安排截瘫肢体综合训练，平衡功能训练，针灸等综合治疗。

出院情况：腰椎后凸明显，双侧髂腰肌肌力2+级，股四头肌2级，肌张力增高，坐位平衡2级，立位平衡1级，辅助下站立。

2020年12月11日吴忠市红寺堡区人民医院肌电图检查报告：

①、左右腓总神经、胫神经MCV正常；②、左右腓浅神经SCV正常；③、左右胫神经F波出现率正常，可见高大F波；④、右胫前肌、左股四头肌内侧头见可疑处发电位（患儿无法完全放松），左腓肠肌、右胫前肌可见部分MUP宽大，所检肌肉募集相配合欠佳或单纯-混合相。提示：双下肢神经源性损伤。

4、体格检查(2020年12月8日)：家属抱入检查室，搀扶下可勉强站立，步行困难。父母代述：患儿不能独立行走，日常生活活动完全不能自理，配带纸尿裤，并存在大小便失禁。

查体：神清，语利，查体配合欠佳，头、面、颈、腹部未见明显异常。腹壁反射存在，双上肢活动自如，协调；骶尾部、双下肢皮肤感觉存在，自主活动差，肌力、肌张力无法完全配合检查（未发现有明确的肌力降低表现）；双足下垂，双侧踝关节呈45度位僵硬，主被动活动功能丧失；双侧膝髋关节主动活动不能配合，被动活动时有抵抗感；膝腱反射亢进，裆部配戴纸尿裤，遗留尿迹，肛门扩约肌张力可，余（-）。

阅片所见：伤后当时脊柱MR片1张示：胸5-9椎体平面脊髓可见斑片状高信号影，考虑脊髓挫伤；2020年6月1日34XXX号MR片：未见明显异常信号。

复查双下肢肌电图提示：双下肢神经源性损伤。

依据《人身损害护理依赖程度评定》对伤者日常生活活动能力项目评定分值(100分)：

进食：经常依靠他人帮助才能完成，分值为：5分

床上活动：部分依靠他人帮助才能完成，分值为：5分。

穿衣：只能部分完成，分值为：5分。

修饰：能部分完成，分值为：5分。

洗澡：完全需要他人帮助才能完成，分值为：0分。

床椅转移：主要依靠他人帮助才能完成，分值为：5分。

行走：重要依靠他人帮助才能完成，分值为：5分。

小便始末：需依靠他人看护或扶助才能完成，5分。

大便始末：需依靠他人看护或扶助才能完成，5分。

用厕：完全依靠他人帮助才能完成，分值为：0分。

总分约40分，为大部分护理依赖程度。

依据现有送检病案材料，结合法医学临床检验所见分析认为：

被鉴定人王某因交通事故受伤，诊断：急性闭合性腹部损伤，肝挫裂伤，盆腔积液，急性闭合性胸部损伤，左肺挫伤，左侧气胸，肋骨骨折，全身多处皮肤挫伤，脊髓震荡，上呼吸道感染等。临床给予对症治疗，目前后遗双下肢运动功能及排便功能障碍，日常生活活动能力受限，需要他人帮助。复查肌电图提示：双下神经源性损害。依照《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)之规定，其日常生活能力评分约40分，即存在大部分护理依赖。但考虑患儿年幼，其本身即存在部分护理依赖，如修饰、入厕及洗澡等，故综合评定存在部分护理依赖（50%）。

补充说明：目前患儿尚年幼，其身心处于生长发育的重要时期，随着年龄增长、身体的生长发育，并配合康复锻炼，部分功能或可得到改善及代偿，故后期日常生活自理能力目前仍无法准确评估，建议必要时可根据患儿康复情况进行调整。

1、被鉴定人王某目前后遗双下肢运动及排便功能障碍，除外年龄因素仍需要部分护理依赖（50%）；

2、建议后期随着患儿年龄增长或成年后，除外年龄因素可对其日常生活活动能力进行重新评估。