宁夏昊天司法鉴定中心对交通事故受害人杨某某伤残等级进行法医临床鉴定案

被鉴定人杨某某，2020年09月14日发生交通事故受伤，伤后于宁夏某某总医院诊断治疗，现伤情基本稳定。受宁夏某某律师事务所委托，依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部国家安全部、司法部《人体损伤致残程度分级》，对其伤残等级进行鉴定。

资料摘要

1、宁夏某某总医院急诊急救病历记载：姓名：杨某某，女，53岁。就诊时间：2020年9月14日23:49。主诉：“外伤致全身多处疼痛伴出血4小时”。现病史：患者及家属诉：4小时前患者骑电动三轮车与小轿车相撞，伤后即感全身多处疼痛，以头部、胸部、下腹部、髋关节、双下肢疼痛明显，伴恶心、排尿困难。无大汗、无呼吸困难、无四肢抽搐、无意识丧失。遂就诊红寺堡区人民医院，检查结果提示右足第2-5近节趾骨头部骨折及第4-5近节趾骨基底部撕脱性骨折并第5跖趾关节脱位，右足软组织肿胀。左侧胫骨上段骨折伴骨折线累及关节面，腓骨小头骨折，右外侧胫骨平台骨折。右侧髋臼粉碎性骨折伴股骨头脱位，右侧额颞顶部头皮血肿伴少量积气，考虑左肺上叶挫裂伤。予以伤口包扎止血、导尿后至我院急诊科。体格检查：神志清楚，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈部外观对称，胸廓无畸形，双侧动度呼吸一致，双肺呼吸音粗、未闻及干湿罗音。心律齐，未闻及早搏，未闻及杂音。腹部外形平坦，下腹压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，肠鸣音正常。全身多处皮肤软组织挫伤。初步诊断：多发伤：一、闭合性颅脑损伤；二、闭合性胸部损伤：肺挫伤；三、多发骨折并脱位：1.骨盆骨折并右侧髋臼脱位；2.双侧胫骨平台骨折；3.左腓骨骨折；4.右足多发骨折；四、多发软组织损伤。经会诊后以“车祸致全身多发性损伤”收住院。

2、宁夏某某总医院住院病案（病案号：BXXXX）记载：杨某某，女，53岁。入院日期：2020年09月15日02:22，出院日期：2020年10月12日。主诉：“车祸致多发性损伤7小时余”。入院专科检查：患者神清，推入病房，查体合作。左下肢下肢限位支具固定，左小腿前侧3cm×2 cm皮肤裂伤，深约2cm ，胫骨骨质外露，皮下组织、肌肉，筋膜等外漏，污染严重，伴流血。左足背前侧0.5cm皮肤裂伤，皮下组织等外漏，污染严重，伴流血。右膝关节多处皮肤擦伤。右下肢屈曲内收内旋短缩畸形。双膝及右髋肿胀，压痛及叩击痛阳性，活动受限。右髋关节弹性固定，关节囊空虚，右臀可触及骨性凸出畸形，右足背伸活动消失，双侧足背动脉搏动可触及。辅助检查提示：1.左足第2-5近端趾骨骨折及第4-5近端趾骨基底部撕脱性骨折；2.右侧髋臼粉碎性骨折伴股骨头脱位；3、左肺上叶挫伤。入院诊断：多处损伤。诊疗经过：入院后积极完善相关检验检查，于2020年9月15日在全麻下行“右髋关节后脱位手法复位+下肢创面清创缝合术”，手术在麻醉满意后行右髋关节手法复位术，左小腿、右膝关节内侧及左小腿前侧皮肤裂口修复、缝合，术后给予对症治疗；于2020年9月22日在全麻下行“右侧髋臼骨折切开复位钢板内固定术、右侧胫骨平台骨折切开复位钢板内固定术、同种异体骨植骨术”，手术取右髋部后外侧切口长约20㎝，逐层切开分离软组织暴露髋臼后壁，见后壁完全粉碎，可见3块游离骨，1块累及关节面，后侧关节面塌陷，关节软骨损伤，给予修复关节面，同种异体骨植骨，骨折复位，钢板内固定；取右膝外侧切口长约15㎝，逐层切开分离软组织，见关节内大量积血，并见外侧平台塌陷，外侧脱位，给予复位骨折，局部同种异体骨植骨，钢板内固定，术后给予对症治疗；于2020年10月9日在全麻下行“左侧胫骨平台骨折切开复位钢板内固定术、右侧趾骨骨折切开复位钢针内固定术、同种异体骨植骨术”，手术取左膝内外侧切口，外侧长约15㎝，内侧长约10㎝，逐层切开分离软组织，见关节内大量积血，并见外侧平台塌陷，胫骨近端内侧粉碎骨折，外侧脱位，给予复位胫骨内外侧，局部同种异体骨植骨，胫骨内外侧钢板内固定；手法复位右足第4-5趾骨，满意后2枚克氏针固定，术后给予消肿止痛等对症治疗。出院诊断：1.髋臼骨折（右侧）；2.胫骨平台骨折（右侧）；3.跖骨骨折（右足第3-4骨折）；4.腓骨颈骨折（左侧）。出院时情况：神志清，精神可，左下肢切口未见明显出血及渗出，右髋部切口少量渗出。出院医嘱：休息，避免下肢负重，加强患肢锻炼。

1、检验原则和方法

本鉴定依据司法部《司法鉴定程序通则》《法医临床检验规范》（SF/Z  JD0103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）进行鉴定

2、审核受理情况

经鉴定机构负责人及鉴定人审查，符合本鉴定中心业务范畴，予以受理并出具鉴定  意见书。

3、法医学检查所见

被鉴定人杨某某坐轮椅由家人推入诊室，神清语利、对答切题，查体合作，常规检查无异。查体：髋部：右臀部外后侧见有由后上向前下斜纵行22cm长瘢痕，色红无增生及挛缩。髋关节活动度：右侧膝伸展位屈曲60度（左侧85度），右侧膝屈曲位屈曲70度（左侧100度），右侧后伸10度（左侧15度），右侧外展右35度（左侧40度），右侧内收右15度（左侧20度）。右膝部稍有肿胀，见膝外上向前内下有纵斜行16cm手术瘢痕，无增生及挛缩。左膝部稍有肿胀，见膝外上向前内下有纵斜行22cm手术瘢痕，无增生及挛缩，中间部位有3cm2瘢痕。膝关节活动度：右0-70度，左0-95度。右足背部见2、3、5趾背侧皮肤有小的不明显瘢痕，为克氏针内固定所留，右足活动可，五趾活动可。自诉：不能坐立，右髋疼，腰痛，不能自行大小便。

阅片：

1、宁夏某某总医院2020年09月16日骨盆CT平扫及三维重建（检查号：10814XXXX）示：右侧髋臼后上壁粉碎性骨折，周围软组织内见游离骨块；右侧股骨头9点-12点及3点-5点骨皮质毛糙，临近可见小游离骨。

2、宁夏XX总医院2020年09月16日左膝关节CT轴位平扫及三维重建（检查号：10814XXXX）示：左侧胫骨上段斜行粉碎骨折，累及胫骨平台外侧，左侧腓骨小头斜形骨折。

3、宁夏某某医院2020年09月16日右膝关节CT平扫及三维重建（检查号：10814XXXX）示：右侧胫骨平台外侧凹陷性骨折，骨折移位明显。

4、宁夏某某总医院2020年09月16日双足关节CT平扫+重建（检查号：10814XXXX）示：右足第3-4跖骨远端骨折。右足第1远节趾骨基底部、第2-5近节趾远端骨折，第5跖趾关节脱位。右足第4近节趾基底部游离骨块。

5、宁夏某某总医院2020年09月24日右胫腓骨正侧位+右足正斜位+右髋关节正位DX片（检查号：10817XXXX）示：右侧胫骨上段内固定术后。右侧髋臼内固定术后。右足第1远节趾骨基底部、第2-5近节趾骨远端骨折，3-4跖骨远端骨折，第5跖趾关节脱位。

6、宁夏某某总医院2020年10月10日右足正斜位+左胫腓骨正侧位DX片（检查号：108234155）示：右足及左侧胫骨上段内固定术后。

1、根据委托机构提供的被鉴定人杨某某现有病史资料及影像片，结合法医学体格检查综合分析：杨某某身体损伤交通事故可形成。

2、被鉴定人杨某某伤后即感全身多处疼痛，以头部、胸部、下腹部、髋关节、双下肢疼痛明显；临床检查见左小腿前侧3cm×2 cm皮肤裂伤，深约2cm ，胫骨骨质外露，皮下组织、肌肉，筋膜等外漏，污染严重，伴流血。左足背前侧0.5cm皮肤裂伤，皮下组织等外漏，污染严重，伴流血。右膝关节多处皮肤擦伤。右下肢屈曲内收内旋短缩畸形。双膝及右髋肿胀，压痛及叩击痛阳性，活动受限。右髋关节关节囊空虚，右臀可触及骨性凸出畸形，右足背伸活动消失；影像显示右侧髋臼后上壁粉碎性骨折伴股骨头脱位。左侧胫骨上段斜行粉碎骨折，累及胫骨平台外侧，左侧腓骨小头斜形骨折。右侧胫骨平台外侧凹陷性骨折，骨折移位明显。右足第3-4跖骨远端骨折。右足第1远节趾骨基底部、第2-5近节趾远端骨折，第5跖趾关节脱位，右足第4近节趾基底部游离骨块。医院先后3次手术治疗，手术中分别给予右髋关节手法复位术；局部切开髋部见髋臼后壁完全粉碎，可见3块游离骨，1块累及关节面，后侧关节面塌陷，关节软骨损伤；右膝见关节内大量积血，并见外侧平台塌陷，外侧脱位；左膝见关节内大量积血，并见外侧平台塌陷，胫骨近端内侧粉碎骨折，外侧脱位。以上切开手术均给予骨折复位，局部同种异体骨植骨，钢板内固定。右足第4-5趾骨骨折手法复位，克氏针固定。经手术及对症治疗并康复休息后伤者双下肢三大关节活动度仍无法彻底改善，遗留右髋关节活动度丧失31%、右膝关节活动度丧失46%、左膝关节活动度丧失27%。综上所述依据《人体损伤致残程度分级》标准附录A.9c款和附则6.1款之规定，比照5.9.6 “脊柱、骨盆及四肢损伤”第11条“一肢体各大关节功能丧失均达25%以上”之规定，构成九级伤残。

被鉴定人杨某某右侧髋臼粉碎性骨折、右髋关节后脱位复位内固定术后；右胫骨平台粉碎骨折、累及关节面骨折复位内固定术后；左膝胫骨平台骨折、外侧平台塌陷骨折复位内固定术后。以上三大关节活动度丧失均达25%以上，构成九级伤残。