天津市天盾法医司法鉴定所对交通事故受害人刘某左手及左腕功能障碍伤残等级进行法医临床鉴定案

20XX年XX月XX日，刘某因交通事故致伤。

（一）病历摘要

1、20XX年XX月XX日至XX月XX日住院病案：

人院情况：患者缘于入院前约1小时坐车时被一车撞伤，伤后诉左上肢疼痛伴出血，于现场未予特殊处理急来我院。查体：左前臂前侧中段以远至肘关节皮肤发红，表面渗血，皮下剥脱，面积大小约10X10cm2,左肘关节前侧可见一半环形伤口，创缘不整，肌肉、骨质及血管神经外露，活动性出血，重度污染，左上肢伤口以远肢体无感觉，桡动脉及尺动脉未触及，末梢血运尚可。诊疗经过：入院后给予完善相关辅助检查，急请骨一科、骨三科会诊，急诊行左上肢皮肤裂伤清创探查肌肉吻合术，术后给予石膏托外固定，预防感染、补液、营养神经、补液、维持内环境稳定对症治疗。出院诊断：多发伤：左侧桡神经、肌皮神经开放性断裂并部分缺损；左上臂皮肤剥脱伤；左肘部皮肤裂伤；左侧肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌开放性断裂；左侧尺神经、正中神经挫伤；左侧臂丛神经损伤?

2、20XX年XX月XX日至XX月XX日住院病案：

入院情况：患者主因左上肢车祸伤术后肢体肿胀24小时入院。专科查体：左锁骨上、肩部及手部肿胀明显，上肢石膏敷料包扎固定好，可见血性渗出，各指指端颜色红润，皮温温暖，毛细血管回充盈试验灵敏，各指体皮肤浅表感觉迟钝。诊疗经过：入院后完善各项检查，请示上级大夫意见，无手术禁忌，急诊行颈部动脉、左侧锁骨动脉、腋动脉、肱动脉DSA,于20XX-XX-XX行“左肘部扩创游离中厚皮片移植术，腹股沟取皮术”术后予以抗感染、改善循环、营养神经、换药等治疗。出院诊断：左上肢外伤术后锁骨下动脉损伤，桡神经损伤，肌皮神经断裂伴部分缺损，上臂皮肤剥脱伤，肘部皮肤裂伤，肱桡肌、桡侧腕长伸肌断裂，旋前圆肌、指浅屈肌断裂，尺神经、正中神经挫伤；臂丛神经损伤（左）。

3、20XX年XX月XX日至XX月XX日住院病案：

入院情况：主因左上肢车祸伤活动受限4月余入院。专科查体：左上肢自然下垂，肘部可见多处外伤术后瘢痕，愈合良好，左上肢肌群可见不同程度萎缩，皮肤松弛，张力可。耸肩活动尚可，斜方肌肌力3+级，肩外展主动活动约30°，肩内收活动尚可，胸大肌肌肋部3+级，锁骨部2+级，背阁肌2+级，屈肘活动无，肱二头肌肌力0级，伸肘活动无，肱三头肌肌力0级，左手各指及腕关节主动活动无，肘关节以远感觉消先，上臂内侧皮肤浅表感觉尚可。余检查未见明显异常。诊疗经过：入院后完善各项检查，请示上级大夫意见，康复科协助康复治疗。出院诊断：臂丛神经损伤（左侧）；锁骨下动脉损伤（左侧）。

4、20XX年XX月XX日至XX月XX日住院病案：

入院情况：主因左上肢车祸伤活动受限7月入院。专科查体：左肩部呈方肩畸形，肩外展约30°，肘部可见多处外伤术后瘢痕，愈合良好，左上肢肌群可见不同程度萎缩，皮肤松弛，张力可。耸肩活动尚可，斜方肌肌力3+级，肩内收活动尚可，胸大肌肌肋部3+级，锁骨部2+级，背阔肌2+级，屈肘活动无，肱二头肌肌力0级，伸肘活动无，肱三头肌肌力似有，左手各指及腕关节主动活动无，肘关节以远感觉消失，上臂内侧皮肤浅表感觉尚可。余检查未见明显异常。诊疗经过：入院后完善各项检查，请示上级大夫意见，无手术禁忌，于20XX-XX-XX行“左侧臂从神经探查松解术”（手术经过：...在左锁骨上切开皮肤，探查出周围组织...查见：左臂从神经各根、干、股神经于锁骨上粘连严重，予以松解，见神经连续性存在，沿上干找出肩胛上神经，神经连续性存在。于上臂肱二头肌内侧缘行纵行切口，探查肌皮神经连续性存在，瘢痕形成，松解肌皮神经，予以微纤维止血胶原填塞止血，可吸收医用膜包裹各神经，可吸收线缝合皮下组织，聚丙烯线行皮内缝合，术毕）。术后予以抗感染、改善循环等治疗。出院诊断：臂丛神经损伤（左侧）；锁骨下动脉损伤（左侧）。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）；《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人左肩胛肌萎缩塌陷，左肩、上臂、前臂及手肌均有轻度萎缩，上肢呈自然下垂，皮肤松弛，肌张力稍低。耸肩活动可，斜方肌肌力3+级，肩内收活动尚可，胸大肌肌肋部3+级，锁骨部2+级，背阔肌肌力2级，左肩见9.5cm×0.5cm瘢痕，左腋下见7cm×1cm瘢痕，上臂中段前部至肘窝见19cm×12cm外伤瘢痕，左腹股沟见11cm×1.5cm斜行瘢痕，左小腿前分别检见三处φ1cm瘢痕。肱三头肌肌力1级，肱二头肌肌力0级，肘关节以远感觉消失，肘关节主动活动度：屈伸、旋转均0°，左前臂、左腕、左手肌力均0级，腕关节、各指关节主动活动丧失。手部大小鱼际肌及蚓状肌均呈萎缩状。

3.审阅其他资料

审阅刘某20XX年XX月XX日肌电图&诱发电位检查报告，检查所见：1、左侧正中神经、尺神经运动感觉传导未引出肯定波形；左侧桡神经运动传导潜伏期延长；左侧肌皮神经、腋神经潜伏期延长、波幅减低；左侧肩胛上神经运动传导未见明显异常。2、左拇短展肌、小指展肌、肱三头肌、肱二头肌、三角肌、冈下肌肌电图示神经源性损害。提示：左侧臂丛神经不全性损伤。

根据现有鉴定材料，结合天津市天盾法医司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：

被鉴定人刘某因交通事故致伤。临床诊断“多发伤：左侧桡神经、肌皮神经开放性断裂并部分缺损；左上臂皮肤剥脱伤；左肘部皮肤裂伤；左侧肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌开放性断裂；左侧尺神经、正中神经挫伤；左侧臂丛神经损伤；左侧锁骨下动脉损伤”。伤后病史记载“左前臂前侧中段以远至肘关节皮肤发红，表面渗血，皮下剥脱，面积大小约10X10cm2,左肘关节前侧可见一半环形伤口，创缘不整，肌肉、骨质及血管神经外露，活动性出血，重度污染，左上肢伤口以远肢体无感觉，桡动脉及尺动脉未触及，末梢血运尚可”。本次鉴定时“左肩胛肌萎缩塌陷，左肩、上臂、前臂及手肌均有轻度萎缩，上肢呈自然下垂，皮肤松弛，肌张力稍低。耸肩活动可，斜方肌肌力3+级，肩内收活动尚可，胸大肌肌肋部3+级，锁骨部2+级，背阔肌肌力2级，左肩见9.5cm×0.5cm瘢痕，左腋下见7cm×1cm瘢痕，上臂中段前部至肘窝见19cm×12cm外伤瘢痕，左腹股沟见11cm×1.5cm斜行瘢痕，左小腿前分别检见三处φ1cm瘢痕。肱三头肌肌力1级，肱二头肌肌力0级，肘关节以远感觉消失，肘关节主动活动度：屈伸、旋转均0°，左前臂、左腕、左手肌力均0级，腕关节、各指关节主动活动丧失。手部大小鱼际肌及蚓状肌均呈萎缩状”。

刘某外伤就诊后病史记载其20XX年XX月XX日肌电图&诱发电位检查报告，检查所见：1、左侧正中神经、尺神经运动感觉传导未引出肯定波形；左侧桡神经运动传导潜伏期延长；左侧肌皮神经、腋神经潜伏期延长、波幅减低；左侧肩胛上神经运动传导未见明显异常。2、左拇短展肌、小指展肌、肱三头肌、肱二头肌、三角肌、冈下肌肌电图示神经源性损害。提示：左侧臂丛神经不全性损伤。

刘某的多发伤：左侧桡神经、肌皮神经开放性断裂并部分缺损；左上臂皮肤剥脱伤；左肘部皮肤裂伤；左侧肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌开放性断裂；左侧尺神经、正中神经挫伤；左侧臂丛神经损伤；左侧锁骨下动脉损伤均与交通事故有关。

被鉴定人刘某因交通事故所致左上臂皮肤剥脱伤；左肘部皮肤裂伤；左侧桡神经、肌皮神经开放性断裂并部分缺损；左侧尺神经、正中神经挫伤伴左侧肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌腱断裂，致使左上肢功能明显受损，伤后数月继发左侧臂丛神经粘连，于伤后半年余行粘连松解术，术中见臂丛神经根、干、束粘连严重，虽经松解分离处理，臂丛神经之正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经的功能仍严重损伤，肌电图表现异常，现刘某左手全肌瘫，肌力0肌，伴左腕神经损伤、腕肌多发断裂伤致左腕功能完全丧失，依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.6.1.8条之规定，评定为六级伤残。