苏北人民医院司法鉴定所对交通事故受害人股骨颈骨折旧伤致股骨头缺血性坏死与交通事故关联性进行法医临床鉴定案

周某某，男，55岁，2016年02月17日发生交通事故受伤，伤后临床行影像学检查诊断右股骨大粗隆骨折，2016年08月10日髋关节MR诊断右侧股骨头缺血性坏死。某某市某某区人民法院因案件处理需要，委托本所对本次交通事故外伤与周某某右侧股骨头缺血性坏死之间是否存在因果关系进行鉴定。

1.某某市中医院（住院号：0034226、0041874）病历资料摘要：

2009年11月23日因“外伤致右髋部肿痛、活动受限两天”入院，PE：右髋部肿胀，右下肢外旋短缩畸形，较健侧短缩约2.5cm，右髋部压痛（+），叩击痛（+）。X片示：右侧股骨颈骨折。患者入院后完善相关检查，予镇痛消肿、抗感染及右股骨颈骨折切开复位空心钉内固定术等治疗。2009年12月10日出院，出院诊断：右股骨颈骨折（Gardon Ⅱ型）。

2011年01月03日右股骨颈骨折术后一年余再次入院，X片示：右股骨颈骨折，骨折线模糊、消失，断端对位良好，见金属内固定影，右髋关节在位。入院后完善相关检查，行右股骨颈骨折术后内固定取出术，术后消肿、镇痛等治疗。

2.某某一院西区医院（就诊号：1004094888）门诊病历摘要：2016年02月17日因外伤致右下肢活动受限半小时就诊，右髋CT示右股骨大粗隆裂隙性骨折（新近）。

3.某某市第一人民医院影像科诊断报告摘要：

（1）2016年02月27日髋关节CT平扫（影像号：100535901）：右侧股骨大粗隆裂隙性骨折（新近）；右侧股骨头稍变扁伴局灶性小囊变，右髋关节退行性改变；右侧股骨颈骨折内固定取出后，骨折处已愈合。

（2）2016年03月26日右股骨DR正侧位（影像号：100535901）：右侧大转子陈旧性骨折；右侧股骨头改变，考虑缺血性坏死；右髋关节退行性变。

（3）2016年08月10日髋关节MR平扫（影像号：100535901）：右侧股骨头缺血性坏死。

1.检验方法：

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.检验所见：

神志清楚，跛行步入检室，查体合作。右髋关节活动受限，髋内收、外展痛，“4”字试验阳性。

3.阅片所见：

（1）2016年02月27日扬州市第一人民医院髋关节CT平扫（影像号：100535901）：右侧股骨大粗隆裂隙性骨折（新近）；右侧股骨头稍变扁伴局灶性小囊变；右侧股骨颈骨折内固定取出后，骨折处已愈合。

（2）2016年03月26日扬州市第一人民医院右股骨DR正侧位（影像号：100535901）：右侧大转子可见线样透亮影；右侧股骨头变扁，其内密度欠均匀，考虑缺血性坏死；右髋臼内外缘可见骨质增生。

（3）2016年08月10日扬州市第一人民医院髋关节MR平扫（影像号：100535901）：右侧股骨头前上部边缘见地图样长T1长T2信号改变，提示右侧股骨头缺血性坏死；右股骨大转子见斑片状长T1长T2信号。左侧股骨头、颈及髋臼未见异常。

（4）2017年09月11日苏北人民医院右髋关节DR正侧位（影像号：301089668）：右侧股骨粗隆骨折愈合；较2016年03月26日影像资料所示右侧股骨头进一步变扁、髋臼硬化。

被鉴定人周某某2016年02月17日发生交通事故受伤，伤后临床行影像学检查诊断右股骨大粗隆骨折。本所审阅2016年02月27日髋关节CT平扫（影像号：100535901）示右侧股骨大粗隆裂隙性骨折（新近）；右侧股骨头稍变扁伴局灶性小囊变；右侧股骨颈骨折内固定取出后，骨折处已愈合。

结合送鉴病历资料证实被鉴定人曾于2009年11月右侧股骨颈骨折，并行右股骨颈骨折切开复位空心钉内固定术等治疗。2016年03月26日右股骨DR正侧位（影像号：100535901）右侧大转子可见线样透亮影；右侧股骨头变扁，其内密度欠均匀，考虑缺血性坏死；右髋臼内外缘可见骨质增生。2016年08月10日髋关节MR平扫（影像号：100535901）：右侧股骨头前上部边缘见地图样长T1长T2信号改变，提示右侧股骨头缺血性坏死；右股骨大转子见斑片状长T1长T2信号。

股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，患者出现髋关节疼痛、关节功能障碍等一系列症状。股骨头最主要的血供是来自旋股内侧动脉发出的上支持带动脉（发自股深动脉），主干上升为骺外侧动脉，在软骨与骨骺之间进入股骨头中央，供应股骨头外上2/3的血运；其余1/3的血供主要由骨骺内动脉供应，该动脉来自圆韧带动脉（发自闭孔动脉髋臼支）。分布于股骨头的血管都是几次分支后的细小血管，之间虽有吻合，但仍保持各相对独立的血供区域，所以股骨头的血供相对而言比较贫乏，当供血动脉被损伤而突然阻断将造成缺血并引起股骨头组织细胞的一系列变化，最终导致骨坏死。

创伤性的股骨头坏死一般系髋部外伤直接或间接损伤股骨头血运引起，如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋臼粉碎性骨折、髋关节脱位、儿童骨骺外伤、粗隆间骨折等。创伤性股骨头坏死发生与否、范围大小，主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。上述分布于股骨头的细小血管，紧贴骨面、血管张力较高、移动度小，通常如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位时易伤及股骨头周围的血管，导致股骨头内骨组织缺血最终造成股骨头坏死。

被鉴定人既往有右侧股骨颈骨折伤病史，并行右股骨颈骨折切开复位空心钉内固定术等治疗。从骨折的部位、性质而言，股骨颈骨折对股骨头供血血管的破坏程度远重于股骨粗隆骨折，粗隆部HYPERLINK "http：//www.baike.com/sowiki/血液?prd=content_doc_search"血液供应丰富，对股骨头血循环干扰较少，因而很少发生股骨头缺血性坏死；且本次交通事故伤后十天的髋关节CT（影像号：100535901）除提示右侧股骨大粗隆裂隙性骨折外，亦见右侧股骨头稍变扁伴局灶性小囊变，提示此时已出现股骨头坏死的早期征象。据此分析，被鉴定人既往右侧股骨颈骨折是其股骨头缺血性坏死的主因。但另一方面，右股骨粗隆骨折必然不利于改善股骨头血运、坏死修复，可进一步加速病变的继续发展，在右股骨头坏死病情进展中起间接作用（诱因形式），参与度拟为15%。

被鉴定人周某某既往右侧股骨颈骨折及本次外伤导致右股骨粗隆骨折与其右侧股骨头缺血性坏死之间存在因果关系，既往右侧股骨颈骨折为主要作用，本次外伤为次要作用。