孝感精诚法医司法鉴定所对工伤受害人双足脱套伤伤残等级进行法医临床鉴定案

2020年5月26日，王某双足被机器碾压受伤，当即送医；现某单位委托我所对王某的伤残程度进行评定。

（一）病历摘要：

A医院出院记录（2020年5月26日至2020年6月2日，住院病历号：××××）摘录：

患者因“碾压伤致双下肢肿痛、畸形、流血，伴活动障碍1小时余”入院。

2020年5月26日CT诊断报告单诊断意见：1.右侧外踝粉碎性骨折，右下肢软组织肿胀积气；2.右侧内踝骨折，右侧跟骨骨折。2020年6月1日DR诊断报告单诊断意见：右侧外踝、右侧跟骨、左足踇趾骨折术后。

入院急诊手术室腰硬联合+静脉麻醉下行“双足碾压伤清创探查、缝合+右外踝开放性粉碎性骨折克氏针固定术+人工皮覆盖术+左足皮肤脱套修复术+左足第一趾骨骨折及趾间关节脱位固定术”；术中可见大量血管、神经已断，左足脱套，血供差，左足第一趾骨开放性骨折及趾间关节脱位，使用克氏针固定，左足行部分缝合后用尖刀对伤口周围减压，用人工负压皮覆盖。右足外踝粉碎性骨折用克氏针固定，左足碾压伤处清创后行部分缝合，人工负压皮覆盖。术后予以伤口冲洗、抗感染、消肿、止痛、活血等对症支持治疗。

出院诊断：开放性骨折，足部脱套伤，外踝骨折，趾骨骨折，趾间关节脱位，多处挫伤，失血性休克，跟骨骨折，内踝骨折。

B医院出院记录（2020年6月2日至2020年8月26日，住院病历号：××××）摘录：

因“双下肢碾压伤7天”入院。

入院情况：左下肢第1趾骨及第4趾骨发黑，较干燥，左侧第1趾骨克氏针末端外露，左侧踝部纱布覆盖状态，右侧足背VSD覆盖，双下肢远端较肿胀，右足可小范围屈伸活动，左足运动功能较差。

2020年6月9日CT诊断报告单诊断意见：右侧内踝、跟骨、内侧楔骨骨折；右侧腓骨远端粉碎性骨折及治疗后改变；右足、右踝关节软组织肿胀；左足第1近、远节趾骨术后伴周围软组织肿胀并积气；左足第2跖骨基底部骨折；左足第3跖骨远端骨折伴跖趾关节脱位；左足软组织肿胀。2020年6月9日CT诊断报告单诊断意见：右侧腓骨远端内固定术后改变；右侧腓骨远端粉碎性骨折，胫骨内踝、内侧缘骨折，累及踝关节面；右足跟骨、内侧楔骨骨折；右踝、右足关节软组织肿胀；左足第2、3跖骨基底部骨折；左足软组织肿胀。

入院后完善相关检查，予以抗感染、消肿、抗凝、镇痛及对症支持治疗，于2020年6月11日行左足足趾截断术+皮肤和皮下组织清创缝合术+VSD负压吸引术，手术经过：左足第1趾及第4趾干性坏死，决定予以截趾，于第1趾根部，V型切口，切开皮肤皮下，分离筋膜组织予以离断，暴露趾跖关节囊，予以关节离断，并破坏跖骨关节面软骨，检视周围组织活性尚可，同法截断第4趾（趾跖关节水平），左足背失活皮肤软组织予以清除。止血后VSD材料覆盖，贴膜封闭确实。右足背VSD拆除后创面愈合可，右外踝处伤口愈合欠佳，予以清理伤口局部失活组织，右小腿内侧约4×6㎝皮肤失活予以清除皮肤及皮下部分组织，可见深部腓肠肌部分活性欠佳，触之仍有血供，暂不予以清除，右小腿外侧约4×6㎝皮肤活性稍差，暂不予以清除，VSD覆盖，贴膜封闭确实。2020年6月18日行左足清创+VSD负压引流术，手术经过：拆除双下肢VSD材料，见左足踇趾截肢残端创面新鲜，无明显脓性分泌物，左足4趾截肢创口愈合可，足内侧创面愈合可，创面新鲜，右小腿外侧约4㎝×5㎝干痂，予以清除，深面创面尚新鲜，小腿内侧5㎝×6㎝创面尚新鲜，无明显脓性分泌物等感染征象，右足背多处散在创面新鲜。再次清理双下肢创面及创周失活组织，VSD覆盖，贴膜封闭确实。2020年6月28日行右腓骨骨折切开复位钢板内固定术、胫骨骨折切开复位螺钉内固定术及双下肢清创VSD术，手术经过：右外踝切口，显露腓骨远端骨折，可见主要骨折线为横行，骨折端少许缺损，深面探查可见胫骨远端后外侧骨块（1㎝×3㎝）向远端移位并翻转，复位胫骨骨块、遂在克氏针引导下置入空心螺钉，复位腓骨骨折、腓骨远端锁定钢板螺钉固定，骨折缺损处以促骨折生长材料填充，因局部软组织炎症反应重，局部肿胀明显，未予以严密缝合，冲洗后疏松缝合，VSD负压材料覆盖，贴膜封闭确实。双下肢皮肤软组织缺损处清理，冲洗后均以VSD覆盖，封闭确实。2020年7月16日行左足植皮术，手术经过：于左大腿前内侧用电动取皮刀取中厚皮片面积约6㎝×8㎝，皮片裁剪后贴服于右小腿及左足创面，缝合固定，网眼纱布覆盖后贴VSD材料，贴膜封闭确实。2020年8月6日行跖骨复位克氏针内固定术+腓肠神经营养皮瓣移植术，手术经过：牵引复位第2趾骨，两枚克氏针固定分别固定趾间和蹠趾关节，透视见上述关节复位及克氏针位置良好，清除右外踝坏死组织，见一4㎝×3㎝软组织缺损，钢板外露，沿腓肠神经/小隐静脉走行为线，踝上7㎝为旋转点，根据上述缺损面积和形状切取合适大小皮瓣，拟行转位皮瓣覆盖外踝缺损处，彻底止血后予以缝合固定。

出院诊断：1、右侧外踝开放性粉碎性骨折，右侧内踝骨折、跟骨骨折，右侧腓骨内固定术后，双足脱套伤，右足VSD术后，左足第1趾骨骨折及趾间关节脱位，左足趾骨内固定术后，左足趾坏死，双下肢植皮术后。2、失血性休克。

C电生理检查中心肌电图报告（2020年12月9日，编号XXXX）：

检查项目：右趾短伸肌、踇展肌等；

检查结果：放松：受检肌均可见失神经电位；

随意运动：右趾短伸肌大力收缩时呈单纯型、电压0.3mv，右踇展肌呈混合型、电压0.8mv；

传导速度检查结果：右腓总神经MCV：刺激踝部、未引出复合肌肉动作电位，刺激膝部、可引出8.3m/s、0.2mv；右胫神经MCV：44.9m/s、8.5 mv；

意见：右腓总神经支配肌呈重度失神经损害，右胫神经支配肌呈轻度失神经损害。

（二）法医学检验：

1.检验日期：2020年12月17日。

2.检验地点：本所鉴定室。

3.在场人员：记录人孙某。

4.检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF／Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF／Z JD0103006-2014）进行检验。

5.使用的仪器设备：直尺、卷尺、关节量角器、阅片灯、照相机等。

6.法医学检查：

⑴被鉴定人步入检查室，神志清楚，对答切题，能够配合进行身体检查。

⑵体格检查：①右小腿后侧有20㎝愈合瘢痕，有6㎝×4㎝、8㎝×6㎝愈合瘢痕，右踝外侧有4㎝×6㎝愈合瘢痕，右足背有10㎝愈合瘢痕，左足有6㎝、8㎝×6㎝两处愈合瘢痕；②左足第1跖骨远端以远缺失、第4趾近节趾骨近端以远缺失，左足第2、3、5跖趾关节背伸不能；③踝关节被动活动度：右侧背屈0°～17°、跖屈0°～12°，左侧（正常）背屈0°～30°、跖屈0°～50°；④右足部肌力3级；右足背外侧、前、内侧、足底感觉功能障碍；右踝关节跖屈、内收、内翻、背屈、外翻功能障碍；右足趾跖屈、外展、内收、伸趾功能障碍，右足底肌萎缩；右足内翻下垂畸形。

⑶阅送检影像学资料：

阅A医院2020年5月26日CT（王某，片号XXXX）、2020年6月1日DR（王某，片号XXXX），B医院2020年6月9日CT（王某，片号XXXX）见：右胫骨内踝、内侧缘骨折并累及踝关节面，右侧外踝粉碎性骨折并行克氏针内固定，右侧跟骨、内侧楔骨骨折，右足、右踝关节软组织肿胀；左足第1趾骨骨折及趾间关节脱位并行克氏针内固定伴周围软组织肿胀、积气，左足第2跖骨基底部骨折，左足第3跖骨远端骨折伴跖趾关节脱位，左足软组织肿胀。

阅D医院2020年12月7日DR（王某，片号XXXX）见：左足第1跖骨远端以远缺失、第4趾近节趾骨近端以远缺失；右胫骨远端骨折，其断端对位对线可、骨折线模糊、螺钉内固定物在位；右腓骨远端骨折，其断端对位对线可、骨折线模糊、内固定物在位。

根据委托单位所提供的被鉴定人王某损伤的案情、病史及影像学资料，结合本所检查所见，分析如下：

2020年5月26日，王某双足被机器碾压受伤，临床诊断为双足脱套伤，右胫骨内踝、内侧缘骨折并累及踝关节面，右侧外踝粉碎性骨折，右侧跟骨、内侧楔骨骨折，右足、右踝关节软组织肿胀，左足第1趾骨骨折及趾间关节脱位伴周围软组织肿胀、积气，左足第2跖骨基底部骨折，左足第3跖骨远端骨折伴跖趾关节脱位，左足软组织肿胀等，上述情况属实，予以认定；临床于2020年5月26日行双足清创缝合、右外踝开放性粉碎性骨折克氏针固定术、人工皮覆盖术、左足皮肤脱套修复术、左足第一趾骨骨折及趾间关节脱位固定术，随后发现左足第1、4趾坏死，于2020年6月11日行左足1、4趾截断术及清除左足、右外踝、右小腿失活组织，于2020年6月18日行双下肢创面及创周失活组织，VSD覆盖，于2020年6月28日行右胫骨螺钉、腓骨金属板内固定及双下肢清创VSD术，于2020年7月16日行左小腿、足植皮术，于2020年8月6日行清除右外踝坏死组织、皮瓣移植术。双足已达临床效果稳定，鉴定时机已到。目前遗留右足运动功能障碍、肌力3级，左足第1跖骨远端以远缺失、第4趾近节趾骨近端以远缺失及第2、3、5跖趾关节背伸不能，依照《人体损伤致残程度分级》5.8.1.8）、5.9.6.12）规定，分别构成八级残疾、九级残疾。

被鉴定人王某双足脱套伤，右胫骨内踝、内侧缘骨折并累及踝关节面，右侧外踝粉碎性骨折，右侧跟骨、内侧楔骨骨折，左足第1趾骨骨折及趾间关节脱位伴周围软组织肿胀、积气，左足第2跖骨基底部骨折，左足第3跖骨远端骨折伴跖趾关节脱位等，上述损伤予以认定，本次损伤遗留右足运动功能障碍、肌力3级，左足第1跖骨远端以远缺失、第4趾近节趾骨近端以远缺失及第2、3、5跖趾关节背伸不能，分别构成八级残疾、九级残疾。