司法鉴定所对交通事故受害人乙状结肠造瘘回纳术后再次损伤伤残等级进行法医临床鉴定案

沈某，男，1954年2月出生，2019年3月25日因交通事故致伤，入院急诊。

（一）现病史

1. 2019年3月26日某县级医院出院记录摘录：入院日期：2019年3月25日。患者因“外伤后全身多处疼痛3小时”入院。查体：腹隆，正中有一切口疤痕，局部可及包块，压痛阳性，腰部略压痛，活动可，左下肢腘窝处可见大小约20×15cm皮肤撕脱性伤口，深达肌筋膜，出血。2019年3月25日本院X线提示：左膝关节退行性改变，周围软组织局部肿胀。2019年3月25日本院CT提示：两侧额部慢性硬膜下血肿，腰3椎体骨折，左下腹乙状结肠造瘘术后改变，下腹部腹壁疝，左下腹肠周渗出改变。入院后急诊行“左腘窝皮肤撕脱伤清创探查+原位植皮术”，术后患者腹部疼痛无缓解，且疝囊较入院明显增大，急诊普外科会诊后建议手术治疗。出院诊断：下肢皮肤撕脱伤（左腘窝处），慢性硬膜下血肿（双侧额部），腹壁切口疝，腰椎骨折（腰3）。

2. 2019年4月8日某省级医院出院记录（病案号：XXXX）摘录：入院日期：2019年3月25日。患者因“腹部切口肿块难以回复4小时”入院。辅检：2019年3月25日急诊腹部CT：前下腹壁疝，疝口及疝囊内肠管肿胀、强化减低，缺血性改变提示，肠坏死待排，腹腔散在渗出，以左侧腹腔为著，肝周、盆腔少量积液。体格检查：腹部包块，无法回纳。入院后于2019年3月25日行“（腹腔）剖腹探查术+复杂腹腔粘连松解+切口疝嵌顿松解+部分乙状结肠切除术+降结肠造瘘术+腹壁切口疝缝闭修补术”，术中切除约10cm乙状结肠损伤肠段，术后对症处理。出院诊断：腹壁嵌顿疝，乙状结肠损伤，左下肢清创术后，脑梗死，高血压。

3. 2019年3月25日某省级医院手术记录摘录：手术开始时间：2019年3月25日23时55分。手术结束时间：2019年3月26日3时26分。手术名称：（腹腔）剖腹探查术+复杂腹腔粘连松解+切口疝嵌顿松解+部分乙状结肠切除术+降结肠造瘘术+腹壁切口疝缝闭修补术。术中见：大网膜、小肠及结肠与腹壁致密粘连，松解粘连后可见少量不凝血性腹水，探查见腹壁有两个疝囊，疝环直径分别为4cm与2cm，其内嵌顿有部分空肠，乙状结肠系膜内有一直径约5cm血肿，包括原回纳吻合口在内的长约10cm乙状结肠有多处浆肌层损伤，并见可疑小穿孔可能。术后诊断：腹壁嵌顿疝，乙状结肠损伤，左下肢清创术后，脑梗死，高血压。

（二）既往史

1. 2016年8月9日出院记录（病案号：XXXX）摘录：入院日期：2016年7月23日。患者约6小时余前骑电瓶车时被面包车撞倒，即致头面部、腹部、右膝等处疼痛，右膝关节活动障碍，下唇出血，急送当地医院就诊，检查提示蛛网膜下腔出血，右胫骨平台骨折。我院急诊予完善相关辅助检查，全腹部增强CT提示腹腔内出血，脾破裂，消化道穿孔考虑。予急诊行“腹部剖腹探查术+小肠穿孔修补+腹腔血肿清除+肠粘连松解+乙状结肠造口术”。转至骨科，2016年8月5日行“右胫骨平台骨折切复内固定术+同种异体骨植骨”。出院诊断：多发伤，乙状结肠破裂，小肠穿孔，后腹膜血肿，腹腔积血，右胫骨平台骨折。

2. 2016年7月23日手术记录摘录：手术名称：剖腹探查术+Hartmann术+肠粘连松解。手术经过：术中见腹腔内可及血性液体约1000ml，吸尽血性液体后探查小肠中段多发浆膜挫伤，一处穿孔，肠系膜多发撕裂伤，未见活动性出血；后腹膜多发挫伤，以乙状结肠为主；乙状结肠多发挫伤，可见多处浆肌层撕裂，以及一处全层损伤，伴后腹膜血肿形成。探查余小肠及结肠、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、胃、肾脏等脏器未见明显破裂及挫伤。术中请泌尿外科会诊，探查输尿管无损伤，遂决定行上述手术。探查小肠，3-0可吸收线修补小肠浆肌层损伤，小肠穿孔处修剪穿孔周边浆膜，全层缝合伴浆肌层加固。修补小肠系膜损伤。游离降结肠及乙状结肠，用美外60mm切割闭合器切断乙状结肠，远端封闭，3-0可吸收线间断加固断端，近端备造瘘。清除后腹膜血肿，大量生理盐水冲洗腹腔，反复确认腹腔内无出血，左下腹造口行乙状结肠造瘘术，造瘘口直径约3cm，瘘口肠壁血运良好。于盆腔置引流管一根，造瘘口旁置普通引流口一根，清点器械无误后逐层关腹。术后诊断：多发伤，乙状结肠破裂，小肠穿孔，后腹膜血肿，腹腔积血。

3.2017年3月2日出院记录（病案号：XXXX）摘录：入院日期：2017年2月9日。患者7月前骑电瓶车时被面包车撞倒，即致头面部、腹部、右膝等处疼痛，行“腹部剖腹探查术+小肠穿孔修补+腹腔血肿清除+肠粘连松解+乙状结肠造口术”，患者术后恢复可，今为求进一步治疗我院就诊。入院后2017年2月21日行“乙状结肠造口还纳术+腹腔腹胀粘连松解术”，术后预防感染等治疗。出院诊断：结肠造瘘术后，小肠穿孔（修补术后），胫骨平台骨折（切复内固定术后），高血压。

（一）鉴定活动过程

2019年11月4日在本所伤检室，鉴定人汤XX和胡XX对被鉴定人沈某进行检查，采用《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）。检查使用角度规JXZY-011。

（二）一般检查

被鉴定人步入检室，神清合作，对答切题。

自诉：2016年车祸致腹部损伤，做造瘘及回纳，2019年再次车祸致腹部损伤，行肠部分切除、造瘘口，医生说回纳有风险。

体检：头胸部无殊，脐腹部见25cm纵行手术疤痕，左腹部见两个引流疤痕，左下腹部见一造瘘口，四肢活动可。

（三）阅片

2019年3月25日某县级医院沈某腹盆部CT片4张（XXXX）示：腹腔部分肠管突出腹壁外，腰椎骨质增生明显，第3腰椎椎体前缘骨质断裂。提示腹壁疝，第3腰椎骨折，腰椎退行性改变。

2019年3月25日某县级医院沈某左膝部X线片1张（XXXX）示：左膝诸骨未见骨折征象，左腘窝处软组织连续性欠佳，并见缝合线在位。提示左腘窝软组织损伤清创术后。

2019年3月25日某省级医院沈某腹盆部CT片8张（XXXX）示：肝周见低密度液体影，部分肠管突出腹壁外，两侧耻骨上支见内固定钢板在位。提示腹腔积液，腹壁疝，骨盆骨折内固定术后。

2019年11月2日某县级医院沈某腹盆部CT片6张（XXXX）示：腹壁见造瘘口，突出腹壁肠管已回纳。提示腹壁疝修补、造瘘术后。

2019年11月2日某县级医院沈某腰椎CT片2张（XXXX）示：腰椎骨质增生，第3腰椎轻度楔形改变，第3腰椎椎体前缘骨质欠连续，断端模糊，骨痂形成。提示第3腰椎骨折，腰椎退行性改变。

据委托人提供的案情、诊疗记录记载、影像片及法医学检查所见，被鉴定人沈某于2019年3月25日因外伤致全身多处疼痛入院，临床检见腹隆，正中有一切口疤痕，局部可及包块，压痛阳性，腰部略压痛，左下肢腘窝处可见一皮肤撕脱性伤口，深达肌筋膜，拍片示腹壁疝，第3腰椎骨折，左膝部软组织损伤，临床行“左腘窝皮肤撕脱伤清创探查+原位植皮术”，因入院后腹痛无法缓解，疝囊明显增大，而行 “（腹腔）剖腹探查术+复杂腹腔粘连松解+切口疝嵌顿松解+部分乙状结肠切除术+降结肠造瘘术+腹壁切口疝缝闭修补术”，术中见腹壁有两个疝囊，其内嵌顿有部分空肠，乙状结肠系膜内有一血肿，乙状结肠有多处浆肌层损伤，并见可疑小穿孔，术中切除约10cm乙状结肠，现伤后7月余，来检。法医学检查见头胸部无殊，脐腹部见一纵行手术疤痕，左腹部见两个引流疤痕，左下腹部见一造瘘口，四肢活动可。以上损伤之临床表现及影像学改变符合腹部、脊柱及肢体外伤，腹壁疝，乙状结肠损伤（部分切除术后），第3腰椎骨折，左膝部软组织损伤之诊断。

（一）伤残程度鉴定

本案被鉴定人沈某因腹部外伤，腹壁疝，乙状结肠损伤，临床行“（腹腔）剖腹探查术+复杂腹腔粘连松解+切口疝嵌顿松解+部分乙状结肠切除术+降结肠造瘘术+腹壁切口疝缝闭修补术”，术中切除部分乙状结肠，依照《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.6条之规定，其肠部分切除术后属九级伤残。

（二）伤病关系鉴定

据委托人提供的案情、诊疗记录所载及法医学检查、影像学资料所见分析，本案被鉴定人第3腰体骨折与本次交通事故存在直接因果关系，同时也说明损伤当时腰腹部受到比较大的暴力作用。本案被鉴定人本次交通事故之前腹部曾经损伤，乙状结肠破裂，小肠穿孔，后腹膜血肿，腹腔积血，行“腹部剖腹探查术+小肠穿孔修补+腹腔血肿清除+肠粘连松解+乙状结肠造口术”和“乙状结肠造口还纳术+腹腔腹胀粘连松解术”治疗，从而造成被鉴定人腹壁局部缺损、薄弱，当腹部遭受外力、挤压时，肠管易从腹壁薄弱处疝出腹壁，形成腹壁疝，且腹腔内肠组织粘连也更易损伤，修复时也更加艰难。结合被鉴定人临床表现，入院时腹隆，局部可及包块，压痛阳性，经保守治疗后，腹部疼痛无缓解，见疝囊明显增大，不得不行手术治疗，术中切除部分肠管后，病情有所恢复，而且由于被鉴定人自身的原因，不得不做更加复杂手术——（腹腔）剖腹探查术+复杂腹腔粘连松解+切口疝嵌顿松解+部分乙状结肠切除术+降结肠造瘘术+腹壁切口疝缝闭修补术，故被鉴定人此次交通事故损伤与腹部既往损伤之间存在临界型因果关系，本次交通事故损伤和腹部既往损伤在残疾后果中起同等作用。

综上所述，被鉴定人沈某腹部外伤，腹壁疝，乙状结肠损伤（部分切除术后），评定为《人体损伤致残程度分级》所规定之九级伤残。此次交通事故损伤与腹部既往损伤之间存在临界型因果关系，本次交通事故损伤和腹部既往损伤在残疾后果中起同等作用。

1.被鉴定人沈某腹部外伤，腹壁疝，乙状结肠损伤（部分切除术后），评定为《人体损伤致残程度分级》所规定之九级伤残。

2.被鉴定人沈某此次交通事故损伤与腹部既往损伤之间存在临界型因果关系，本次交通事故损伤和腹部既往损伤在残疾后果中起同等作用。