安徽江东司法鉴定所对受害人宋某某伤残等级进行法医临床鉴定案

据介绍：2020年06月27日，被鉴定人宋某某受伤。伤后在某某医院给予手术治疗，目前伤情基本稳定，为解决相关事宜,宋某某本人现委托司法鉴定机构对其伤残等级进行鉴定。

摘某某医院出院记录

姓名：宋某某   性别：男   住院号：XXXXXX

入院日期：2020年06月27日  出院日期：2020年08月05日

入、出院诊断：1.胸5、10椎体压缩性骨折2.胸椎多发椎体骨水肿3.左足多发骨折(左足外侧楔骨、骰骨、第1、2跖骨基底部、第2 -5跖骨头骨折)4.右锁骨近端骨折

入院情况：患者因“重物砸伤致胸背部、左足疼痛活动受限2小时余”入院。专科检查：脊柱生理弯曲存在，胸背部压痛、叩击痛，胸10棘突压痛(+)，叩击痛(+)。双下肢直腿抬高试验(-)，加强试验(-)；双下肢主要肌群肌力5级，感觉存在、对称，肌张力、腱反射正常，病理征阴性。右肩部压痛(+)，右肩关节活动受限。左下肢石膏固定中，患肢抬高制动，末梢血运可。X线及CT示胸10椎体压缩性骨折改变；右锁骨近端骨折、左足第2、3、4跖骨骨折。CT三维成像示左足外侧楔骨、骰骨、第1、2跖骨基底部、第2-5跖骨头骨折，周围软组织肿胀。两侧胸腔少许积液，两肺下叶膨胀不全。T5、10椎体骨折，后方椎管稍受压。右锁骨骨折。MR平扫示T5、10椎体爆裂性骨折并T5椎体水平脊髓前缘稍受压。T3、5、6、10椎体及附件骨髓水肿，T3、5、6附件旁及腰背部皮下软组织水肿样改变。L4/5、 L5/S1椎间盘突出。

住院诊疗经过：入院完善相关检查，排除手术禁忌，于2020-07-06在全麻下行右锁骨骨折切开复位内固定+左2、3、4跖骨骨折闭合复位克氏针内固定术及2020-07-10在全麻下行胸10椎体骨折后路切开复位内固定术，手术顺利，病人安返病房，术后抗炎、止痛、补液等对症治疗。

出院情况：患者无特殊不适主诉，饮食睡眠正常，查体：神清，精神可，心肺腹(-)，腰背部术口外敷料干燥，无红肿及异常渗出，I/甲愈合，双下肢主要肌群肌力5级，肌张力正常，双下肢感觉正常、对称，末梢血运可。右肩锁骨区敷料干燥，切口无渗出、红肿，术口I/甲愈合，右肩关节活动尚可，手指末梢血运感觉活动正常。左足无菌敷料包扎，敷料干燥，切口对合良好。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

被鉴定人宋某某，男，于2021年01月04日对其进行法医学检查，主诉：“胸背部伤处疼痛，不能弯腰，不能久站、久坐，左足站立、行走困难，日常生活受影响。”检见：神志清楚，缓行入室，问答切题，检查合作。头颅无畸形，右肩锁前区可见一斜行手术疤痕长11×0.1cm，脊柱无明显侧弯及后凸，胸背正中可见一纵行手术疤痕长9.5×0.1cm，腰部活动受限，被动活动度为：前屈60°,后伸20°,左侧屈20°,右侧屈20°，左侧旋20°，右侧旋20°；正常者腰部活动度为：前屈90°，后伸30°，左侧屈30°，右侧屈30°，左侧旋30°，右侧旋30°。左足无明显肿胀，局部压痛（+），左足底较右侧稍有平坦性改变，余检（-）。

3. 阅送检的影像片

阅送检的影像片

阅2020年06月28日宋某某某某医院CT片5张（编号：L2021-4-02/L2021-4-03/L2021-4-04/L2021-4-05/L2021-4-06）示：左足外侧楔骨、骰骨、第1、2跖骨基底部、第2-5跖骨头骨折，胸5、10椎体压缩性骨折，后方椎管受压，右锁骨骨折；

阅2020年07月13日宋某某在某某医院X线片3张（编号：L2021-4-07/L2021-4-08/L2021-4-09）示：右锁骨骨折术后，内固定在位，左2、3、4跖骨骨折术后，克氏针内固定在位，胸10椎体压缩性骨折术后，内固定在位；

阅2021年01月01日宋某某在某某医院X线片4张（编号：L2021-4-10/L2021-4-11/L2021-4-12/L2021-4-13）示：右锁骨骨折术后，内固定在位；胸5椎体压缩性骨折后改变，胸10椎体压缩性骨折术后改变，内固定在位，畸形愈合，左足楔骨、骰骨、第1、2跖骨基底部、第2-5跖骨头骨折后改变，克氏针内固定已取出。

据委托方提供的伤情、影像学等资料及本所鉴定人法医学活体检查所见结合相关案情，综合分析说明如下：

被鉴定人宋某某于2020年06月27日受伤致胸5、10椎体压缩性骨折、胸椎多发椎体骨水肿、左足多发骨折(左足外侧楔骨、骰骨、第1、2跖骨基底部、第2 -5跖骨头骨折)、右锁骨近端骨折。伤后某某医院给予手术治疗。目前伤情虽基本稳定，但仍遗有“胸背部伤处疼痛，不能弯腰，不能久站、久坐，左足站立、行走困难，日常生活受影响”及腰部活动受限、左足底较右侧稍有平坦性改变的临床症状和体征。上述损伤对其日常生活方面有一定程度的影响。

经计算：腰部活动度丧失33%。（[（90-60）÷90+（30-20）÷30+（30-20）÷30+（30-20）÷30+（30-20）÷30+（30-20）÷30]÷6×100%≈33%）。根据JR/T 0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.7相关条款之规定，被鉴定人宋某某胸5、10椎体压缩性骨折畸形愈合后致腰部活动度丧失25﹪以上，人身保险伤残程度评定为9级。

根据JR/T 0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.5相关条款之规定，被鉴定人宋某某左足多发骨折(左足外侧楔骨、骰骨、第1、2跖骨基底部、第2 -5跖骨头骨折)致左足足弓结构破坏大于1/3，人身保险伤残程度评定为10级。

根据JR/T 0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》3.4多处伤残的评定原则：如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论的规定，被鉴定人宋某某二处伤残等级不同，其人身保险伤残程度最终评定为9级。

被鉴定人宋某某胸5、10椎体压缩性骨折畸形愈合致腰部活动度丧失25﹪以上、左足多发骨折(左足外侧楔骨、骰骨、第1、2跖骨基底部、第2-5跖骨头骨折)致左足足弓结构破坏大于1/3，人身保险伤残程度最终评定为9级。