昆明法医院司法鉴定中心对孕妇张某某医院分娩死亡死因进行法医病理鉴定案

2020年12月26日因怀孕分娩到某某区人民医院住院，2020年12月27日行剖腹产手术，12月27日19时许死亡。

（一）病历摘要

昆明市某某区人民医院住院病历（住院号：00051931001）摘录：

2020-12-27 19:17抢救记录

患者张某某,女,39岁,于2020-12-27 15:10出现胎心频发晚期减速,考虑“急性胎儿宫内窘迫”急诊行剖宫产术。15:40到手术室,入室时呻吟并出现烦躁、面色青灰、眼睑苍白。15:45予地塞米松10mg静推。听胎心60次/分左右,血压109/79mmHg,HR115次/分,手术室护士留置尿管,尿色呈血性。初步诊断:子宫破裂可能、羊水栓塞可能、急性胎儿宫内窘迫、孕3产1孕41周头位、妊娠合并甲状腺功能减退、脐带绕颈1周可能。立即手术。16:02予罂粟碱90mg静滴。开腹后发现子宫完全破裂,破口下见胎肩,16:06取出胎儿断脐后交台下儿科医生抢救。静脉输注缩宫素10u、肌注“欣母沛针250μg”。胎盘自剥,子宫收缩差,子宫下段裂伤处活动性出血。16:10甲强龙80mg静推。16:12予氨甲环酸2g静滴。16:15纤维蛋白4g静滴。16:25主任、副主任、ICU主治医师达到手术室参与抢教。16:26肾上腺素持续泵注。阿托品0.5mg静推。16:30沿子宫裂伤处次全切除子宫。行右锁骨下静脉穿刺。去甲肾上腺素4mg泵入。16:34患者心跳骤停,立即行胸外按压,麻黄碱6mg静推。16:40再次予氨甲环酸2g静滴。16:45开始输新鲜冰冻血浆600m1。16:48患者心率39次/分。16:49再次心脏骤停,持续胸外按压,急查血常规、血气分析。16:55甲强龙80mg静滴。17:10予垂体后叶素24u持续泵注。17:25予胺碘酮300mg静推。输B型RH阳性悬浮红细胞6u。17:35白蛋白20g静滴。19:14患者仍无心跳、血压。19:15宣布死亡、停止抢救。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）、《法医学 机械性损伤尸体检验规范》（GA/T168-2019）、《法医学 机械性窒息尸体检验规范》（GA/T150-2019）、《法医学 猝死尸体检验规范》（GA/170-2019）、《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T 148-2019）进行检验。

2. 使用设备

解剖器械；组织脱水机；组织包埋机；组织切片机；组织染色机；光学显微镜；钢卷尺（编号：BL-1-010）

3. 鉴定方法

尸体冷藏保存，保存完好。在室内灯光光照下，按照现行有效标准及规范对被鉴定人尸体进行解剖检验，常规提取内脏组织器官检材，使用10%福尔马林固定液固定，检材常规病理制片，HE染色，光学显微镜镜下观察。尸体解剖检验情况拍照固定，使用尸体解剖检验记录单进行文字记录。

4.鉴定过程

（1）衣着检验

尸体着病号服。

（2）尸表检验：

一般情况：女性尸体，尸长161cm，尸斑呈暗紫红色，分布于躯干及四肢背侧未受压部位，指压不褪色。

头部：头部未见明显畸形，角膜中度浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，双眼睑球结膜苍白，唇黏膜苍白，口鼻腔未检见明显异物。双侧外耳廓未检见异常。

颈部：颈部皮肤未检见缢沟、勒沟、扼痕及抓痕等异常。气管居中。

躯干：双侧胸廓对称，右锁骨下见针眼（医源性），胸部正中见10.0cm×10.0cm范围皮肤挫伤痕（医源性）。腹部正中见10.0cm纵行皮肤缝合创。背部皮肤及皮下组织未见损伤、出血等异常。脊柱无畸形。余未见异常。

四肢：四肢发育未见异常，双上肢、双下肢未检见肢体畸形、骨折等异常。双肘窝、左腕、左足背见针眼（医源性），手指甲床苍白，足趾甲床苍白。

会阴部：未见明显异常。

（3）法医病理解剖检验

颅腔解剖：头皮下组织、帽状腱膜及其下组织均未检见损伤、出血等异常。双侧颞肌未见损伤及出血等异常。颅盖骨未检见骨折等异常。硬脑膜外、硬脑膜下腔及蛛网膜下腔均未见出血及血肿形成等异常。大脑大小17.0cm×15.0cm×7.0cm,小脑大小11.0cm×8.0cm×4.0cm，脑表面血管扩张，各脑室未见出血等异常，脑底血管未触及硬化改变，未见动脉瘤形成及血管破裂等异常。脑垂体未见异常。

颈、胸部解剖：取上至颌下、下至耻骨联合处纵形切口剖开胸腹腔。

颈部：

分离颈部组织，颈部皮下组织及肌肉未见损伤、出血等异常。舌骨、甲状软骨及环状软骨均未见骨折、出血等异常。喉头轻度水肿。甲状腺未见明显异常。颈椎未见异常。余未见异常。

胸部：

左4、5、6肋骨骨折，肋间肌相应位置出血，双侧胸腔见血性积液每侧量约300ml。

食道通畅。

气管、支气管通畅，内见少量淡血性液。

左肺大小19.0cm×14.0cm×2.5cm，右肺大小19.0cm×15.0cm×4.0cm，肺表面及切面淤血。

剪开心包膜，心包腔内见淡血性积液约50ml。心脏大小：14.0cm×10.0cm×5.0cm，冠状动脉管腔未见明显狭窄。主动脉未见明显异常。左心室壁厚1.7cm，右心室壁厚0.7cm，室间隔厚1.0cm，各瓣膜未见明显异常。

腹腔解剖：

打开腹腔，腹部切口各层缝线完好，腹腔、盆腔内见大量血性积液，量约600ml。大网膜位置、形态未见异常，各部肠管未见损伤、出血、扭转、套叠及梗死等异常。胃内见少量褐色粘液。脾脏大小17.0cm×10.0cm×2.0cm,脾脏表面及切面未见明显异常；肝脏大小25.0cm×16.0cm×8.0cm，肝脏表面及切面未见明显异常，胆囊充盈；胰腺大小18.0cm×8.0cm×1.0cm,胰腺表面及切面未见异常；左肾大小13.0cm×6.0cm×3.5cm，右肾大小12.0cm×6.0cm×3.5cm；双肾表面及切面未见明显异常。双侧肾上腺未见异常。膀胱空虚。脊柱未见异常。子宫大部分缺失，残端缝线完好，周围组织淤血、出血。

检材提取情况

按标准常规提取各器官组织检材，用10%福尔马林溶液固定。

（4）病理组织学检查情况：

脑：脑膜、脑实质血管扩张淤血，脑组织水肿，血管扩张，未检见挫伤、出血等异常改变。

心：心肌间质小血管扩张、淤血，部分区域心肌间质淤血。冠状动脉未见明显粥样硬化等异常。

肺：肺小动脉内可见羊水有形成分，主要为角化上皮细胞，羊水，胎粪，肺泡内见大量水肿液，肺泡、肺间质淤血，血管扩张淤血。未见肺组织结核、肿瘤等疾病的病理形态学改变。

肝：肝间质淤血，汇管区可见少量炎细胞浸润。余未见异常。

脾：脾血窦扩张，淤血。余未见异常。

肾：肾小球形态结构未见异常。肾小管内未见各类管型。血管扩张淤血，肾间质淤血。余未见异常。

胰腺：胰腺分叶结构尚存，腺细胞溶解。余未见异常。

胃、肠：胃肠粘膜坏死脱落，粘膜下层疏松。余未见异常。

子宫：子宫残端见片状出血，血管扩张淤血。

卵巢：血管扩张淤血，间质淤血。

（三）病理诊断：

1、子宫大部分缺失；

2、肺羊水栓塞，肺水肿；

3、脑、心、肾、肝、脾等器官呈缺血缺氧性改变。

根据文审资料、尸表检验、解剖检验、病理组织学检验综合分析认为：

（一）本例系统法医学尸体检验，本例被鉴定人张某某未检见颈部皮肤软组织损伤，未检见勒痕、缢痕、扼痕、抓痕等损伤及其他异常。因此，排除机械性窒息导致死亡。

（二）根据系统法医学尸体检验，被鉴定人张某某尸体未检见致死性损伤的形态学改变，未检见人体颈部、骨盆及四肢骨折、各类外伤性颅内出血、各类颈部损伤、脊柱骨折损伤等机械性损伤的形态学改变，未检见头部、面部、肩颈部损伤。因此，本例排除因机械性损伤导致死亡的情况。

（三）本例尸表解剖检验见：胸腔血性积液，腹腔、盆腔大量血性积液，子宫大部分缺失。病理诊断：子宫大部分缺失；肺羊水栓塞，肺水肿；脑、心、肾、肝、脾等器官呈缺血缺氧性改变。结合病历资料及上述检验结果表明被鉴定人张某某系子宫破裂合并羊水栓塞致失血性休克、呼吸循环障碍死亡。

子宫残端（出血）

肺（羊水有形成分）

被鉴定人张某某系子宫破裂合并羊水栓塞致失血性休克、呼吸循环障碍死亡。