沈阳市汽车工程学校司法鉴定所对交通事故受害人脾切除、肋骨骨折伤残等级进行法医临床鉴定案

2020年4月30日，原告韩某某与被告张某发生交通事故，致原告受伤。

（一）病历摘要

沈阳急救中心附属医院住院病历（病案号：202000XXX5）：

韩某某 女 出生日期1977年4月10日

入院时间：2020年4月30日10时

主诉：外伤后头痛腹痛约2小时。

现病史：该患于约2小时前因交通事故受伤，伤后一过性意识不清，持续时间不祥，醒后对受伤过程不能回忆。头痛腹痛，意识淡漠，无呼吸困难，无恶心呕吐，无抽搐及二便失禁，于急诊行相关检查及处置后以“头外伤，头皮血肿，头皮裂伤，脑震荡，多发肋骨骨折，脾破裂，肺挫伤，右侧第2肋及左侧C1横突骨折不除外”为诊断收入院。

专科检查：神志淡漠，头枕部包扎，敷料干燥。双侧瞳孔等大正圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏。颈软。左胸压痛阳性，间接挤压痛阳性，左肺呼吸音粗。腹部：平坦、未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛及反跳痛。肝脏未触及，胆囊Murphy’s sign：-，脾脏未触及，有移动性浊音，肠鸣音未闻及。四肢无明显畸形，肌力5级。

辅助检查：检查日期：2020-4-30 摄片示：腹腔积液，考虑脾肝挫裂伤，左侧多发肋骨骨折，右侧第2肋及左侧C1左侧横突骨折不能除外，双肺挫伤，左侧胸腔少量积液，右顶部软组织血肿。

手术记录：2020年4月30日在全麻下行剖腹探查、脾切除术。术中见大量不凝血液约2000毫升，脾脏中间背侧可见2处裂口，长均约3cm，有活动性出血，其他肝脏、胰腺、胃、肠、膀胱未见异常......移除脾脏。

出院日期：2020年6月1日

出院诊断：1.脾破裂；2.左肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折1，3-10；3.双侧肺挫伤；4.头皮血肿；5.头皮裂伤，清创缝合术后；6.脑震荡；7.左创伤性血气胸。

（二）法医学检查

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） 和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人韩某某进行检验。

2.体格检查

步入检查室，神清语明，查体合作。双侧胸廓对称无明显畸形，呼吸活动可，自述胸部仍感疼痛不适，深呼吸、咳嗽时加重，腹部纵形手术切口瘢痕。

3.阅片所见

阅韩某某 沈阳急救中心附属医院 2020年4月30日 肋骨3DCT片（检查号：20200430XXX6）：左侧第2、3、4、5、6、7、8、9、10肋骨骨质连续性中断，部分断端移位。

阅韩某某 沈阳急救中心附属医院 2020年6月12日 肋骨3DCT片（检查号：20200612XXX7）：左侧/2、3、4、5、6、7、8、9、10肋骨骨质欠规整，局部密度增高。

阅韩某某 沈阳七三九医院 2020年6月12日 肋骨3DCT片（检查号：181XXX8）：左侧第2、3、4、5、6、7、8、9、10肋骨骨质欠规整，局部密度增高，其中第5、7、8、9肋骨断端重叠移位。

被鉴定人韩某某因交通事故受伤，致脾破裂、左肋骨多发性骨折伴、左创伤性血气胸等，予行剖腹探查、脾切除术等治疗。本所审阅其外伤当日影像学资料示其左侧第2、3、4、5、6、7、8、9、10肋骨骨折，部分断端移位；伤后约2个半月，临床复片示其左侧第2-10肋骨局部密度增高，其中第5、7、8、9肋骨断端重叠移位，符合畸形愈合改变。现法医学检查双侧胸廓对称无明显畸形，呼吸活动可。依据《人体损伤致残程度分级》5.8.4.2、5.9.3.11等条款之规定，上述损伤后遗脾脏切除、左侧九根肋骨骨折（四根以上畸形愈合）已分别构成人体损伤八级、九级残疾。

被鉴定人韩某某胸腹部等处交通伤，后遗脾脏切除、左侧九根肋骨骨折（四根以上畸形愈合）等，已分别构成人体损伤八级、九级残疾。