重庆市法医学会司法鉴定所对工伤受害人田某伤残等级进行法医临床鉴定案

2020年4月19日田某在某市某区某地块工作中受伤。

一、病历摘要

某医院住院病历摘要：入院日期：2020年4月20日，出院日期：2020年5月10日，共住院20天。

入院情况：患者因“滑倒致腰背部疼痛、活动受限30小时”入院。入院查体：T36.5℃P69次/分R20次/BP120/90mmHg疼痛评分6分，身高166cm，体重75kg  。脊柱未见明显侧后凸畸形。腰背部皮肤外观正常，无皮损、皮疹、瘀斑。胸腰段棘突及椎旁叩压痛阳性。尾骨压痛。胸腰段活动明显受限。四肢感觉、肌力正常，肱二头肌反射、桡骨膜反射、肱三头肌反射存在， Hoffmann征(-)。双侧“4”字征(-)。双侧直腿抬高试验(-)。双侧踝阵挛、髌阵挛未引出。双侧 Babinski征(-)、 Chaddock 征(-)、 Oppenheim征(-) 、Gordon征(-)。VAS腰背部疼痛评分6分。辅助检查：2020/4/20我院MR检查报告:1、腰1椎体新近压缩性骨折可能，随诊。2、腰椎退行性变；腰5/骶1椎间盘稍膨出。3、腰背部皮下筋膜炎。 

入院诊断：腰1椎压缩性骨折、腰背部软组织损伤。

诊疗经过：入院后完善相关检查，术前未见明显手术禁忌症，于2019-4-24全身麻醉下行后路腰1椎骨折切开复位，经椎弓根椎体内植骨内固定术。术后予以消炎镇痛、活血化瘀、化痰、雾化等治疗。术后复查示：胸腰段内固定在位，腰1椎骨折复位满意。术后第5天解大便时痔疮脱出，请普外科会诊手法复位。此后，先后两次脱出，经消肿等治疗后请普外科会诊后复位。现患者切口愈合可，今日予以办理出院手续。

出院诊断：腰1椎压缩性骨折、腰背部软组织损伤、脂肪肝、左肾结石、混合痔等。

二、法医学检验

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011），《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD 0103006-2014）

检查：步行入室，对答切题，查体合作。头颅五官无畸形，胸廓无畸形，双肺检查（-）。腹软无压痛反跳痛，腰背正中有12cm疤痕，脊柱外观无明显畸形，腰部活动受限。四肢肌力、肌张力正常，余（-）。

阅某医院2020年4月21日CT片（片号：XXXXX）1张：腰1椎体压缩性骨折，骨性椎管未见狭窄。

某医院2020年8月5日DR片（片号：XXXXX）1张：腰1椎体骨折内固定在位。

被鉴定人田某，外伤致腰1椎体骨折，结合伤后某医院病历记载、客观影像学检查，其腰1椎体压缩性骨折诊断明确，于2019-4-24全身麻醉下行后路腰1椎骨折切开复位，经椎弓根椎体内植骨内固定术，目前伤后4月余，伤情已稳定。

复阅田某2020年8月5日X片：腰1椎体骨折内固定在位，骨性椎管未见狭窄。目前检查田某腰背正中有12cm疤痕，脊柱外观无明显畸形，腰部活动受限。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.2）款“一椎体骨折经手术治疗后”之规定，田某腰1椎体压缩性骨折经手术治疗后，属十级伤残。

田某属十级伤残。