营口市中医院司法鉴定所对交通事故受害人钟某某伤残等级及“三期”进行法医临床鉴定案

（一）案情摘要：

20XX年XX月XX日，被鉴定人钟某某因交通肇事受伤。

（二）资料摘要

1、20XX年XX月XX日XX市中心医院住院病志复印件（病案号：4XX）：以车肇事后头痛，头晕眼痛伴胸腰腹右膝疼痛2小时为主诉入院。专科情况：神志清楚，查体合作，言语流利，角膜反射存在，头皮广泛肿胀触痛，右眼青紫肿胀触痛，双瞳孔等大，正圆，直径左侧3.0mm，、右侧3.0mm，对光反射左侧（++）右侧（++），眼动自如，面纹对称，伸舌居中，鼻腔可见凝固血迹，颈软，胸壁触痛，双肺呼吸音清，腹软，腹部轻压痛，未及反跳痛及肌紧张，右膝触痛，活动可，腰髋部触痛，活动可，肌力上肢左Ⅴ右Ⅴ、下肢左Ⅴ右Ⅴ，肌紧张正常，膝腱反射左（++）右（++），双巴氏征未引出。20XX年XX月XX日在硬膜外麻醉下行右膝关节镜探查，半月板缝合术，前交叉韧带重建术，石膏固定术。20XX年XX月XX日在局部麻醉下行右眼玻璃体腔注药术。入院诊断：复合性外伤，颅骨骨折，颅底骨折，头皮下血肿，头皮挫伤，右眼钝挫伤，胸壁挫伤，腹部软组织挫伤，腰髋部软组织挫伤，右膝软组织挫伤。20XX年XX月XX日补充诊断：双眼钝力伤，双眼睑血肿，右眼眶内壁及上壁骨折。20XX年XX月XX日补充诊断：右膝内侧半月板前后角、外侧半月板前角损伤（Ⅱ度），右膝关节腔及髌上囊少量积液，右膝关节前交叉韧带损伤。20XX年XX月XX日补充诊断：肱二头肌长头、冈上肌肌腱及肩胛下肌肌腱损伤，冈上肌腱不除外撕裂。20XX年XX月XX日补充诊断：右膝关节前交叉韧带断裂，右膝关节内侧半月板ramp区撕裂。20XX年XX月XX日补充诊断：多发腔隙性脑梗塞、脑软化灶。20XX年XX月XX日补充诊断：双眼白内障，右眼视网膜静脉阻塞。20XX年XX月XX日补充诊断：右眼黄斑水肿。20XX年XX月XX日补充诊断：右眼视神经病变。20XX年XX月XX日补充诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞。

20XX年XX月XX日眼科会诊记录：床旁查看患者，患者神情语明，问答合理，患者目前自觉眼部肿胀疼痛，患者目前伤后无明显视力下降，双眼视物可。眼科查：双眼视力指数/1米，双眼睑眶周淤血肿胀，右眼睑启闭不能，撑开眼睑可见，双眼结膜稍充血，角膜透明，前房存在，瞳孔圆，约3mm，光反射存在，指测眼压正常，眼球转动可，无复视，无眼球转动痛。检查结论：考虑右眼眶内壁及上壁骨折，请结合临床及其它检查。诊断：双眼钝力伤，双眼睑血肿，右眼眶内壁及上壁骨折。

20XX年XX月XX日XX市中心医院放射科CT报告单（检查编号：RXX）检查结论：考虑腔隙性脑梗塞、脑软化灶，颅骨骨折，头皮下血肿，副鼻窦内高密度影。

2、20XX年XX月XX日XX市第四人民医院眼科门诊病历（门诊号：4XX）：主诉：右眼视力逐渐下降1年余。视力：戴镜视力：右光感、左0.5。眼压：右16.0mmHg、左20.0mmHg。右眼视力无光感，左眼视力0.7。专科检查：右眼：眼位正，眼睑无红肿、无肿块，结膜无充血、无水肿，角膜透明、KP（-），前房常深，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，光反射正常，晶状体皮质浑浊，玻璃体轻度混浊，视盘色正，界清，黄斑金箔样反光，视网膜PRP激光后，激光斑色素变动；左眼：眼位外斜30度，眼睑无红肿、无肿块，结膜无充血、无水肿，角膜透明、KP（-），前房常深，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，光反射正常，晶状体皮质浑浊，玻璃体轻度混浊，视盘色正，界清，黄斑足趾纹理清、中心凹反光可见，视网膜小瞳下见网膜在位、未见出血渗出。诊断：右眼无光感原因待查，眼底激光后，黄斑色素上皮萎缩。

3、20XX年XX月XX日XX市第四人民医院FVEP检查报告单（检查号：无）：结论：左眼PVEP、FVEP存在，P波峰时未见明显异常；右眼PVEP、FVEP未引出明显波形。

4、20XX年XX月XX日XX市第四人民医院眼科超声医学影像报告单（就诊号：4XX）：超声所见：左右眼玻璃体内可见散在点、条状低回声及连续条带状中强回声，不与球壁回声相连，运动（+），后运动（+），球壁回声欠光滑，CDFI：未见明显异常彩色血流信号。球后血管彩色血流显示清晰。诊断意见：双眼球内异常回声。考虑：左右眼玻璃体混浊（右眼明显）左右眼玻璃体后脱离。

5、20XX年XX月XX日XX市第四人民医院OCT检查报告单（检查号：无）：结论：神经上皮及色素上皮反射粗糙。

6、20XX年XX月XX日XX医院首诊记录（记录号：MXX）：查体：右眼光感+-，左眼0.5、矫正0.8，右眼角膜光滑，前房清，瞳孔3×3mm，光反应+，不持久，晶体透过度良，眼底：视盘界清，视网膜可见激光斑，黄斑区色暗，优雅OCT：黄斑区外层结构紊乱，左眼角膜光滑，前房清，瞳孔3×3mm，光反应+，晶体透过度良，眼底：未见明显异常。双眼VEP：双侧视通路传导未见异常。门诊诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞。

（一）检验方法：

按《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

（二）活体检查：

被鉴定人钟某某发育正常，营养中等，神清语明，查体合作。查体：右眼光感+-，左眼0.5、矫正0.8，右眼瞳孔3mm，RAPD弱阳性，双眼晶体混浊，眼底：右乳头色淡界清，C/D0.4，网膜激光斑确，突出度：9（右）＞93＜12（左），右肩活动可，四肢肌力5级。余（-）。

（三）阅片所见：

20XX年XX月XX日CT片（XX市中心医院  片号：0XX）示：考虑右眼眶内壁及上壁骨折，右眼眶周围软组织肿胀、积气，考虑额骨骨折，副鼻窦高密度影。

20XX年XX月XX日MRI片（XX市中心医院  片号：MRXX）示：右膝内侧半月板前后角、外侧半月板前角损伤（Ⅱ度），右膝关节腔及髌上囊少量积液，前交叉韧带显示欠清，考虑损伤可能性大，考虑股骨远端、髌骨骨质内多发囊性信号，右膝关节前方皮下软组织肿胀。

20XX年XX月XX日MRI片（XX市中心医院  片号：MRXX）考虑左肩关节肩锁关节损伤，退变存在，肱二头肌长头、冈上肌肌腱及肩胛下肌肌腱考虑损伤，冈上肌腱不除外撕裂可能。

20XX年XX月XX日CT片（XX市中心医院  片号：0XX）示：考虑右眼眶内壁及上壁骨折，考虑额骨骨折。

根据委托单位提供的现有材料及病史，结合本中心检验所见分析如下：

关于被鉴定人复合性外伤，颅骨骨折，颅底骨折，头皮下血肿，头皮挫伤，右眼钝挫伤，胸壁挫伤，腹部软组织挫伤，腰髋部软组织挫伤，右膝软组织挫伤，双眼钝力伤，双眼睑血肿，右眼眶内壁及上壁骨折，右膝内侧半月板前后角、外侧半月板前角损伤（Ⅱ度），右膝关节腔及髌上囊少量积液，右膝关节前交叉韧带损伤，肱二头肌长头、冈上肌肌腱及肩胛下肌肌腱损伤，冈上肌腱不除外撕裂，右膝关节前交叉韧带断裂，右膝关节内侧半月板ramp区撕裂，多发腔隙性脑梗塞、脑软化灶，双眼白内障，右眼视网膜静脉阻塞，右眼黄斑水肿，右眼视神经病变，右眼视网膜中央静脉阻塞，右眼无光感原因待查，眼底激光后，黄斑色素上皮萎缩的评定

（一）关于被鉴定人所鉴定伤残部分是否与本次交通事故存在因果关系及参与度的评定

被鉴定人钟某某本次交通事故后临床检查及影像资料示上述损伤。

1.1关于视网膜静脉阻塞：

视网膜静脉阻塞是临床上常见的视网膜疾病之一，常因严重的并发症导致视力下降甚至失明，仅次于糖尿病视网膜病变位于致盲性视网膜血管病的第2位。视网膜中央静脉阻塞的病因比较复杂，虽然Michel早在1878年报告了本病，但直至目前，尚未完全明了发病机制。RVO的原因很复杂，通常认为存在多种危险因素，诸如年龄，90%以上的视网膜中央静脉阻塞发生在50岁以上。全身性危险因素有高血压、糖尿病、动脉硬化、血液高黏度、血流动力学异常等与此病密切相关。此外，眼局部因素如短眼轴。慢性开角型青光眼等也与此病相关。视网膜静脉阻塞是在视网膜静脉内（主要包括筛板平面的中央静脉和动静脉交叉处的分支静脉）有血栓形成，血栓的形成与血管壁内皮的损伤和血液流变性的改变是引起RVO的重要原因，眼压的升高在本病的发病过程中也认为有重要的意义。由于眼压的增高，使得筛板区视网膜中央动脉灌注受影响，且静脉受压影响回流，使血淤滞而形成血栓。血栓形成后，血液回流受阻，静脉压力增高，导致视网膜动脉血流减少，出现视网膜缺血性损害。损害程度取决于静脉阻塞的部位和严重性、血栓消除的快慢和侧支循环的建立与否。眼外伤直接引起的罕见，理论上，损伤性青光眼引起的眼压高，可以发生本病。

对于颅脑闭合性损伤或者眼部钝挫伤后，在外伤后24小时内出现的视网膜中央动脉阻塞，如同时伴有球后出血，或外伤致眼压和眶压增高等因素，排除高血压、糖尿病、动脉硬化引起视网膜血管疾病以及心血管疾病，则可以判定外伤与视网膜中央动脉阻塞之间存在直接因果关系，外伤系完全作用。如在伤后数天或更长时间出现的视网膜中央动脉阻塞，同时存在高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，则认为外伤与之不存在因果关系。视网膜中央静脉栓塞是多种原因共同作用的结果，一般认为与外伤联系不大，在外伤后24小时内发生的可以认为外伤与病变发生之间存在一定的因果关系，24小时以后发生的，与外伤之间不存在因果关系。

依据现有资料，视网膜静脉阻塞、双眼白内障、右眼黄斑水肿、右眼视神经病变、右眼无光感原因待查、眼底激光后、黄斑色素上皮萎缩无法认定与外伤之间存在因果关系。

1.2关于外伤性脑梗死：

判断为外伤性脑梗死应考量是否存在下列情形：①有明确的颅脑损伤，存在引起脑部缺血的损伤基础，如脑挫裂伤，伴有血管壁损伤；或者颅内血肿形成致使脑组织移位、脑疝发生，使邻近脑血管受牵拉、受压；或者血管直接受压而致狭窄；②广泛蛛网膜下隙出血导致脑血管痉挛；③伤后发生休克，或者补液不足，加上脱水药物联合应用致使脑灌注不足；④外力致使颈部过伸或过屈时，造成颈部血管内膜损伤、血栓形成，栓子脱落至脑部血管堵塞。

若有明确的损伤基础，同时被鉴定人年龄较轻，既往无高血压、动脉硬化史，一般在头、颈部伤后数小时至48小时，不超过2周出现偏瘫等神经系统损害的临床表现，经脑CT和MRI或脑血管造影检查证实有梗死灶，可以诊断外伤性脑梗死。判定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系。

被鉴定人钟某某受伤当日头部CT提示脑梗死及脑软化灶，说明为陈旧性脑梗死，与外伤无关。

被鉴定人钟某某余损伤与本次交通事故存在因果关系。

（二）关于被鉴定人钟某某伤残等级的评定

被鉴定人钟某某本次交通事故致右眼眶内壁及上壁骨折，目前遗留右眼球内陷3mm。依据《人体损伤致残程度分级》5.10.2.9）“一眼眶骨折后遗眼球内陷2mm以上”的标准，评定为十级伤残，余损伤不构成伤残等级。

（三）关于被鉴定人误工期、营养期的评定

《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T 1193―2014）》5.1.17眶壁骨折a）非手术治疗：误工60—90日、营养30—45日，10.4四肢大关节韧带损伤：误工60—120日、营养30—60日。

1、被鉴定人钟某某右眼球内陷3mm构成伤残等级十级。

2、被鉴定人钟某某误工期为120日、营养期为60日。

3、被鉴定人钟某某受伤当日头部CT提示脑梗死及脑软化灶，说明为陈旧性脑梗死，与外伤无关；依据现有资料，视网膜静脉阻塞、双眼白内障、右眼黄斑水肿、右眼视神经病变、右眼无光感原因待查、眼底激光后、黄斑色素上皮萎缩无法认定与外伤之间存在因果关系；余损伤与本次交通事故存在因果关系。