辽宁正大司法鉴定中心对交通事故受害人范某某伤残等级进行法医临床鉴定案

（一）案情简介

被鉴定人范某某于20XX年10月30日发生交通事故受伤，伤后于某某医院及中国医科大学附属第一医院住院治疗。

（二）病历摘要

1.某某医院住院病历（病案号：XXXX）

入院日期：20XX年XX月XX日

出院日期：20XX年XX月XX日

24小时内出入院记录：颈部外伤后双下肢活动障碍30分钟。入院情况：神志清楚，问答合理，呼吸平稳，右顶枕部可见长约10cm不规则伤口，有活动性出血，其内可见碎玻璃头发等异物。双侧瞳孔等大正圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，颜面部可见擦皮伤，左耳廓边缘见约0.8×0.3cm小皮瓣掀起。颈部触痛，颈托固定中，胸廓无畸形，乳头下感觉无，双肺呼吸音粗。周身可见散在皮疹，脱屑，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，双巴氏征阴性。

诊疗经过：入院后立即给予积极液体复苏、输血及血浆、积极抗休克、清创缝合、防治感染、脱水减轻水肿、营养神经、抑酸、保护胃黏膜以及对症治疗，并请相关科室及鞍山市中心医院骨科专家综合会诊，明确诊断，建议转上级医院进一步诊治。

出院诊断：颈髓损伤；休克；胸部闭合性损伤；双肺挫伤；双胸腔积液；右侧肋骨骨折；头皮撕脱伤；头皮裂伤；头皮血肿；左耳廓皮肤划伤；高血压病3级（高危组）；糖尿病；心肌损害；离子紊乱；失代偿性代酸；乳酸酸中毒；Ⅰ型呼吸衰竭。

出院情况：神清语明，呼吸平稳，头部敷料包扎完好，无外渗。颜面部见散在擦皮伤，左耳廓边缘见0.8×0.3cm小皮瓣掀起。颈部触痛，颈托固定中，胸廓无畸形，乳头水平以下痛温觉无，双肺呼吸音粗，周身可见散在皮疹，脱屑，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，双巴氏征阴性。

2.某某医院门诊病历（登记号：XXXX）

姓名：范某某，性别：男

就诊时间：20XX年XX月XX日

现病史：患者12小时前所乘公交车与大货车相撞，伤后乳头以下运动感觉消失。

印诊：颈髓损伤，截瘫。

3.某某医院住院病历（病案号：XXXX）

姓名：范某某，性别：男

入院日期：20XX年XX月XX日

出院日期：20XX年XX月XX日

入院情况：患者1天前车祸后，出现四肢瘫痪，头皮撕脱伤，头皮裂伤，头皮血肿，左耳廓皮肤划伤，颜面部可见擦皮伤，周身可见散在皮疹，脱屑。于当地医院行急诊输血800ml，为求进一步诊疗收入院。既往史：高血压半年，银屑病10年。专科检查：患者C5以下感觉减退，伸肘肌力左侧Ⅰ，右侧Ⅲ；屈肘肌力左侧Ⅲ，右侧Ⅲ；手握力左侧0级，右侧减弱；双下肢肌力0级，感觉丧失，肱二头肌反射左侧减弱，右侧未引出；膝反射左侧未引出，右侧未引出，踝反射左侧未引出，右侧未引出，babinski征左侧阳性。

治疗经过：入院后完善相关检查，20XX年XX月XX日行双下肢深静脉彩超提示：左下肢肌间静脉血栓，20XX年XX月XX日在介入手术室行经皮静脉滤网置入术；20XX年XX月XX日行颈椎前路C6、7间盘切除，椎间融合器置入，钢板内固定术；于20XX年XX月XX日取出滤网，20XX年XX月XX日转入康复科，于当天下午无明显诱因突然出现胸闷、气短、呼吸困难，SPO2：77%，血压77/44mmHg，心率66次/分，20XX年XX月XX日当晚转至外科ICU，予患者维持氧合、肝素抗凝、预防感染、抑酸保胃、支持对症治疗，病情稳定后于20XX年XX月XX日转至康复科。针对患者体位性低血压，离子紊乱、营养状态差，给予患者Ⅰ级护理，心电、血氧、血压监护，及时调整坐位角度，预防、缓解体位性低血压；纠正离子紊乱，加强营养，补充优质蛋白质，予其药物治疗及相关康复治疗。

出院诊断：C6左侧椎板骨折，脊髓损伤（C6-7），四肢瘫，排尿障碍，排便障碍，右侧肩胛骨骨折，右侧第八、第十肋骨骨折，Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺动脉栓塞可能性大，左小腿肌间静脉血栓，双侧胸腔积液，肺挫伤，头皮裂伤，高血压3级（很高危），2型糖尿病，银屑病，上呼吸道感染，泌尿系感染，睾丸炎。

出院情况：患者病情平稳，整体体力增强，血压回升，坐位90°可持续30分钟以上，偶有头晕，骨折愈合，离子恢复正常，营养状态改善，泌尿系感染得到控制，睾丸炎好转，睾丸结节基本消退，上呼吸道感染治愈，恢复部分排尿功能，膀胱容量400ml左右，可自主排尿100-150ml，残余尿量300ml左右，目前留置导尿中，双手肌力较前恢复，双上肢近端肌力3级，右手3-级，左手2级，请示上级医师，转至新系统中继续康复治疗。

手术日期：20XX年XX月XX日

手术名称：颈椎前路颈67间盘切除cage置入内固定术

术后诊断：C6左侧椎板骨折，颈髓损伤，四肢瘫，右侧第八、第十肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺挫伤，头皮裂伤，高血压，糖尿病，银屑病

手术经过：...切除颈6、7间盘，术中见间盘碎裂，摘除突出椎管内间盘组织，于显微镜下探查椎管见后纵韧带部分破裂，切除后纵韧带，仔细分离并取出残余的间盘碎块...刮除颈6下终骨板软骨，颈7上终骨板软骨，选取合适cage填充人工骨后置入，钢板螺钉固定...。

4.某某医院住院病历（病案号：XXXX）

姓名：范某某，性别：男

入院日期：20XX年XX月XX日

出院日期：20XX年XX月XX日

入院情况：以“车祸后出现四肢瘫痪”为主诉入院。查体：双上肢近端肌力3级、右手3-级，左手2级，双下肢肌力0级，四肢肌张力不高，T3水平及以下感觉丧失。肛门指诊示：肛门无收缩，肛周感觉丧失。Asia评级：A级，完全损伤。

治疗经过：给予患者留置导尿，氯化钠注射液250ml日二次膀胱冲洗。

出院诊断：C6左侧椎板骨折，脊髓损伤（C6-7），四肢瘫，排尿障碍，排便障碍，右侧肩胛骨骨折，右侧第八、第十肋骨骨折，Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺动脉栓塞可能性大，左小腿肌间静脉血栓，双侧胸腔积液，肺挫伤，头皮裂伤，高血压3级（很高危），2型糖尿病，银屑病，上呼吸道感染，泌尿系感染，睾丸炎。

出院情况：患者病情平稳，整体体力增强，血压回升，坐位90°可持续30分钟以上，偶有头晕，骨折愈合，离子恢复正常，营养状态改善，泌尿系感染得到控制，睾丸炎好转，睾丸结节基本消退，上呼吸道感染治愈，恢复部分排尿功能，膀胱容量400ml左右，可自主排尿100-150ml，残余尿量300ml左右，目前留置导尿中，双手肌力较前恢复，双上肢近端肌力3级，右手3-级，左手2级，右手可自主翻阅书籍、看手机。

（一）检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

（二）法医学检查

被鉴定人范某某于辽某某医院病房床上受检，呈卧床状态，一般状态及营养尚可，神清语明，问答切题，被动体位。查体：颈前见一长约3.0cm术痕，颈部活动未见明显受限；平乳头平面痛温触觉消失，腹壁、提睾反射未引出；腰骶部见大片褥疮伴破溃；导尿管留置中；右上肢肌力未见明显异常，手指主动弯曲受限，被动活动尚可，左上肢肌力Ⅳ级，左肩关节活动明显受限，左手拇指僵直于非功能位，左手示指、中指、环指小指呈屈曲状态，示指、中指指间关节为著，左手各掌指关节过伸，无法完成对指及持物活动；双下肢生理反射未引出，双下肢肌力0级，双踝关节下垂位，右踝外翻，双足各趾呈屈曲状态，深浅感觉消失。

(三)法医学阅片所示

1.阅XX医院头部CT片（20XX年XX月XX日，1509XXXX）示：前纵裂池及左侧顶叶可见点状钙化，脑沟脑裂未见增宽加深，脑室系统未见扩大，中线结构居中，右侧顶部皮下软组织可见肿胀，其内可见点状高密度影，颅板完整，余未见异常。

2.阅XX医院颈椎CT片（20XX年XX月XX日，1508XXXX）示：颈椎生理曲度变直，余椎体骨质密度未见异常，椎体边缘骨质轻度增生，椎间隙正常。

3.阅XX医院颈椎DR片（20XX年XX月XX日，1679XXXX）示：颈椎生理曲度变直，部分椎体边缘略增生，部分椎体及附件形态欠佳，显示欠清，C6、7椎体为著。

4.阅XX医院颈椎CT片（20XX年XX月XX日，R0536XXXX）示：C6左侧椎板骨质不连续。

5.阅XX医院肋骨CT片（20XX年XX月XX日，R0536XXXX）示：胸椎生理曲度存在，部分椎体边缘可见骨质增生变尖，T5-10椎体边缘不规整，右侧第1、第8后肋骨皮质不连续。

6.阅XX医院颈椎MRI片（20XX年XX月XX日，R0537XXXX）示：颈椎生理曲度变直，序列不稳，C6椎体略向前移位，C6左侧椎弓骨质不连续，C6、7左侧横突骨质似不连续。C7椎体上缘条片状长T2信号，C4椎体内小斑片状长T2信号，C6-7椎间盘T2信号增高、形态不整，C4-7间盘略向后突出，硬膜下腔略变窄，C5--7水平脊髓见片状稍长T2混杂信号影，咽喉壁条状长T2信号，颈后皮下软组织肿胀。

7.阅XX医院右肩CT片（20XX年XX月XX日，R0538XXXX）示：右侧肩胛骨可见斜行线样低密度影，断端未见明显移位，周围软组织略显肿胀，右侧肱骨大结节旁可见小块状致密影，邻近软组织无明显肿胀，肩关节未见明显脱位征象。

8.阅XX医院颈部DR片（20XX年XX月XX日，R0539XXXX）示：C6、C7椎体可见金属内固定影，颈椎生理曲度变直，余椎体骨质密度未见异常，椎体边缘骨质轻度增生，椎间隙正常，椎前软组织无肿胀，项韧带钙化。

根据送检材料，结合本鉴定中心鉴定人检验所见，综合分析说明如下：被鉴定人范某某于20XX年XX月XX日发生交通事故受伤，伤后于某某医院住院治疗，诊断为颈髓损伤，休克，胸部闭合性损伤，双肺挫伤，双胸腔积液，右侧肋骨骨折，头皮撕脱伤，头皮裂伤，头皮血肿，左耳廓皮肤划伤，高血压病3级（高危组），糖尿病，心肌损害，离子紊乱，失代偿性代酸，乳酸酸中毒，Ⅰ型呼吸衰竭。为求进一步诊治，后于中国医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为C6左侧椎板骨折，脊髓损伤（C6-7），四肢瘫，排尿障碍，排便障碍，右侧肩胛骨骨折，右侧第八、第十肋骨骨折，Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺动脉栓塞可能性大，左小腿肌间静脉血栓，双侧胸腔积液，肺挫伤，头皮裂伤，高血压3级（很高危），2型糖尿病，银屑病，上呼吸道感染，泌尿系感染，睾丸炎，入院后完善相关检查，于20XX年XX月XX日在介入手术室行经皮静脉滤网置入术；20XX年XX月XX日行颈椎前路C6、7间盘切除，椎间融合器置入，钢板内固定术；于20XX年XX月XX日取出滤网，病情稳定后至康复科进行相关对症治疗。现被鉴定人伤情稳定，依委托方要求按照现有情况进行相关项目评定。

1.伤残等级评定：被鉴定人范某某因交通事故受伤，主要损伤有颈髓损伤，C6左侧椎板骨折，休克，胸部闭合性损伤，双肺挫伤，双胸腔积液，肩胛骨骨折，肋骨骨折，头皮撕脱伤，头皮裂伤，头皮血肿，左耳廓皮肤划伤，以上伤情存在确切的外伤史，损伤基础明确，可以认定。经行颈椎前路C6、7间盘切除，椎间融合器置入，钢板内固定术手术治疗后；送检资料提示（1）颈部影像学片示颈椎生理曲度变直，余椎体骨质密度未见异常，椎体边缘骨质轻度增生，椎间隙正常，项韧带钙化，C6左侧椎弓骨质不连续，C5--7水平脊髓见片状稍长T2混杂信号影，咽喉壁条状长T2信号，颈后皮下软组织肿胀，提示自身退行性变较轻，尚不至于导致明显的神经运动功能障碍，但同时存在颈椎骨折和颈髓损伤；（2）据首次病历入院情况记载“...右顶枕部可见长约10cm不规则伤口，有活动性出血，其内可见碎玻璃头发等异物...颜面部可见擦皮伤，左耳廓边缘见约0.8×0.3cm小皮瓣掀起。颈部触痛...乳头下感觉无...双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，双巴氏征阴性...”；综上分析头部存在损伤、颈部触痛及颈椎骨折，乳头下感觉无、四肢瘫的神经系统阳性体征及症状，呈急性脊髓损伤改变，符合抛跌头颈部受外力作用致严重颈椎和颈髓损伤的致伤方式，反映致伤暴力巨大，支持本次外伤所致的脊髓功能障碍与本次外伤存在直接因果关系。本次查体见被鉴定人平乳头平面痛温触觉消失，腹壁、提睾反射未引出，腰骶部见大片褥疮伴破溃，导尿管留置中，左上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力0级，生理反射未引出，臀部见片状褥疮遗留，上述体征表明其存在双下肢截瘫伴二便重度功能障碍，依据《人体损伤致残程度分级》5.1.1颅脑、脊髓及周围神经损伤4）截瘫（肌力2级以下）伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍之规定，评为壹级伤残；余损伤依据上述标准不构成伤残等级评定。

2.人身损害护理依赖程度评定：综合临床病史、送检材料、伤后情况及法医临床检查，被鉴定人范某某日常生活活动能力评定：进食（5分）；修饰（5分）；床上活动（0分）；穿衣（0分）；洗澡（0分）；床椅转移（0分）；小便始末（0分）；大便始末（0分）；行走(0分）；用厕（0分），共计：10分。依据《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)4躯体伤残护理依赖程度评定4.2护理依赖程度4.2.2.3日常生活活动能力评定总分值在20分以下，为完全护理依赖之规定，被鉴定人范某某的护理依赖程度为完全护理依赖。

3.残疾辅助器具费、出院后的康复治疗所需费用评定：被鉴定人范某某颈髓损伤致其卧床、肢体瘫、二便失禁等表现，存在需要相关日常防止褥疮气垫、成人纸尿片、导尿管、轮椅等等残疾辅助器具，使用年限、数量、更换次数、价格无法具体评价；另出院后的康复治疗费用，二者如有均以实际发生为准。

4.人身损害营养期评定：被鉴定人范某某因交通事故受伤，主要损伤及治疗同前，结合伤情及治疗情况，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）9.4脊髓损伤9.4.2脊髓挫伤、脊髓压迫之规定，建议被鉴定人营养期12个月为宜。

1.被鉴定人范某某脊髓损伤术后致三肢瘫伴二便严重障碍，评为壹级伤残。

2.被鉴定人范某某的护理依赖程度为完全护理依赖。

3.被鉴定人范某某残疾辅助器具费、出院后的康复治疗所需费用以实际发生为准。

4.被鉴定人范某某人身损害营养期12个月为宜。