安徽宛陵司法鉴定所对交通事故受害人田某某伤残等级及“三期”进行法医临床鉴定案

被鉴定人于2019年8月2日因交通意外致右下肢严重毁损伤及左手皮肤撕裂、左下肢挤压综合征等，在宣城市某某医院行右下肢截肢术+左手肌腱吻合术清创缝合术等治疗，现已治疗终结。因诉讼理赔需要，现要求我所对其损伤进行伤残等级鉴定和“三期”时限评定。

（一）病历摘录：

1.2019年8月2日：

宣城市某某医院出院记录（住院号：1941631）：田某某，女，53岁，入院日期：入院日期：2019-08-02，出院日期：2019-10-25。出院诊断：1.创伤性失血性休克，2.下肢创伤性切断(右下肢严重毁损)，3.左手皮肤裂伤，4.肌腱疾患(左手屈肌腱损伤),5.左下肢挤压综合征,6.左侧腓骨小头骨折,7.左足第3跖骨骨折(远端)8.左手第二到第四掌骨骨折(粉碎性),9.左侧尺骨骨折(远端),10.肋骨骨折(左侧第8肋骨)。入院时情况：患者因“车祸伤致右下肢严重毁损伤1小时”入院。专科查体:嗜睡,精神差,脊柱无侧弯畸形,右下肢髋关节至膝关节皮肤严重毁损,伤口极不规则,渗血较多,污染严重,可见股四头肌外露,右小腿组织严重挫烂,右胫腓骨开放性粉碎性骨折,右下肢活动严重受限,右足背动脉无法触及,右膝关节以下感觉丧失,左小腿及左足肿胀明显,左足背动脉较弱,左膝关节以下皮肤感觉迟钝，左足趾活动尚可，末梢血运交差。左手手背皮肤严重挫烂，皮缘不规则,污染严重,渗血较多,可见手背屈肌腱外露,损伤严重,左手指活动受限,末梢血运尚可。治疗经过：患者入院后损伤严重,为抢救生命,CT检查排除胸腹腔及颅内出血后,急诊行“右下肢截肢术+左手肌腱吻合术+左手清创缝合术”。术后自主呼吸未恢复,带气管插管,简易呼吸气囊辅助通气转入1CU监护治疗。而后立即予重症护理、机械通气、适当镇痛镇静,积极输血补液抗休克,注意维持内环境稳定。患者右下肢创面污染重，积极预防并发症，患者病情稳定后转入我科,给予给予雾化吸入、止痛、抗炎、等对症治疗。嘱患者加强营养、护理,指导患肢功能锻炼,防止关节僵硬及双下肢静脉血栓形成,并定期监测生命体征,按时换药,换药期间出现皮肤坏死,及时清除坏死组织。定期复查:左手第二至第四掌骨骨折，左尺骨远端骨折，左腓骨小头骨折，左腕大多角骨折，左第3跖骨骨折。针对左手第二至第四掌骨骨折,患者急诊入院,因创伤性失血性休克、右下肢严重毁损,手术治疗以挽救生命为目的,无法行骨折内固定,术后左手伤口一直无法愈合,虎口部伤口可见大量淡黄色液体渗出,伤口横穿过手背,此时行手术治疗,极大可能导致手部皮瓣坏死,且患者术后出现营养不良,曾出现白蛋白下降严重症状,故术后一直给予左手部、腕部制动,而后患者手部伤口愈合好转。复查X线示：第三、四掌骨位置良好,但第二掌骨位置较差,骨折移位明显,告知患者及家属若想处理,需手术切开复位,但由于手部伤口存在术后极大可能出现手部皮坏死,可能会导致二次植皮等情况,故患者拒绝手术,或者可以在X线透视下行手法复位,但骨折己超过1个月,复位较为困难,患者表示理解,拒绝手法复位,告知其会出现手部、腕部功能障碍。针对左腕大多角骨折左尺骨远端骨折,位置尚可,可暂不行手术治疗。故继续给予定期换药,指导患肢功能锻炼,患者伤口愈合,已结痂。出院情况：患者自诉切口无明显疼痛,饮食和睡眠良好,大小便正常。查体:生命体征平稳,神清,脊柱生理弯曲存在,无侧弯畸形,左膝及左足无明显肿胀,左膝外侧及左足背无明显压痛,左膝关节及左足活动可,左下肢皮肤感觉正常,肌力五级,末梢血运良好,右下肢股部中部以远肢体缺损,伤口敷料无明显渗出,伤口周围无红肿,无明显渗出,已结痴,左手伤口已愈合拆线,左手示指、中指屈曲活动受限,左手腕掌屈、背伸、桡偏活动受限,末梢血运可。

手术记录：手术日期：2019年8月2日，手术名称：右下肢截肢术+左手肌腱吻合术+左手清创缝合术。手术经过：…术中见右大腿部皮肤严重毁损,伤口极不规则,渗血较多,股四头肌外露,以右大腿中段行横行切口.切断股四头肌,显露股动、静脉及大隐静脉,分别予以缝扎,并锐性切断股神经、坐骨神经充分显露股骨中段,并以线锯截断股骨,最后切断剩余组织,置入三枚引流管,皮缘予以修整,逐层缝合,加压包扎。见左手手背皮肤严重挫烂,皮缘不规则,污染严重,渗血较多,皮缘不规则伴有屈肌腱损伤,损伤严重,予以反复冲洗伤口,局部消毒铺巾,缝合,植入皮片引流管，加压包扎。 

2.宣城市某某医院疾病诊断证明书（JC-LC-2020-83-1 ）：创伤性失血性休克，右下肢严重毁损，左手皮肤裂伤伴屈肌腱损伤，左下肢挤压综合征，左侧腓骨小头骨折，左足第3跖骨远端骨折，左手第二至第四掌骨粉碎性骨折，左侧尺骨远端骨折，左侧第8肋骨骨折。

（二）法医学检验：

1.按照《法医临床学检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检查：

主诉：车祸致右下肢严重毁损及全身多发伤1年余。

检见：被鉴定人田某某坐轮椅推进本检查室。神清，精神尚可，问答切题。查体：头颅大小五官如常，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，心、肺（-），胸廓挤压试验（-），胸部压痛（-）。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱生理曲度存在，无侧弯畸形。各生理反射存在，病理反射未引出。左手背可见一长度约7.5cm的斜行手术疤痕伴皮肤挛缩，左手背压痛（±），第2-5掌骨及指骨均向尺侧偏斜，掌侧虎口处可见长度不一的放射状手术疤痕，左手不能完全握拳。左手除拇指外各掌指及指间关节活动均受限，关节活动度测量为：示指:掌指关节屈曲20°(健侧值：85°)，伸展：0°（健侧值：0°），近侧指间关节屈曲30°(健侧值：100°)，伸展：0°（健侧值：0°），远侧指间关节屈曲35°(健侧值：85°)，伸展：0°（健侧值：0°）；中指：掌指关节屈曲45°(健侧值：85°)，伸展：0°（健侧值：0°），近侧指间关节屈曲90°(健侧值：100°)，伸展：0°（健侧值：0°），远侧指间关节屈曲60°(健侧值：85°)，伸展：0°（健侧值：0°）；环指：近侧指间关节屈曲90°(健侧值：100°)，伸展：0°（健侧值：0°），远侧指间关节屈曲60°(健侧值：85°)，伸展：0°（健侧值：0°）；无名指：近侧指间关节屈曲90°(健侧值：100°)，伸展：0°（健侧值：0°），远侧指间关节屈曲65°(健侧值：85°)，伸展：0（健侧值：0°）。左腕关节尺侧压痛（+），左手腕关节活动轻度受限，关节活动度测量为：掌屈60°(健侧值：60°)，背伸60°(健侧值：60°)，桡偏15°(健侧值：30°)，尺偏45°(健侧值：45°)。右下肢股骨中上三分之一以远肢体缺失，残端可见纵向12cm和环形20cm长度的手术疤痕及一直径约3.5cm圆块状手术疤痕。残端肤温低，可见肌肉不自主颤动。左膝关节腓侧压痛（+），叩击痛（±），关节活动度正常；左足背可见第三跖骨远端略向上突起，压痛（+），左足末梢感觉及血运良好。

（三）阅片记录：

2019年08月02日宣城市某某医院CT片（307450）示：颅脑未见明显异常。颈6椎体有缘可疑透亮线影，余椎体及附件未见异常。

2019年08月03日宣城市某某医院X线片(CR1922199)示：左腓骨小头骨折，左膝前、内缘软组织肿胀，伴内缘可疑异物。左踝关节未见明确骨折及脱位。左足第3跖骨远段骨折考虑。

2019年09月02日宣城市某某医院X线片（DX1912805）示：左手第二至四掌骨、左尺骨下段、左腓骨骨折。左腕大多角骨及左足第3跖骨骨折可疑。

（一）伤残等级：

被鉴定人田某某2019年8月2日因交通意外致：1.创伤性失血性休克2.下肢创伤性切断(右下肢严重毁损)3.左手皮肤裂伤4.左手屈肌腱损伤5.左下肢挤压综合征6.左侧腓骨小头骨折7.左足第3跖骨骨折8.左手第二到第四掌骨骨折(粉碎性)9.左侧尺骨骨折10.左侧第8肋骨骨折。在宣城市某某医院急诊行“右下肢截肢术+左手肌腱吻合术+左手清创缝合术”等治疗，现已治疗终结。现右下肢股骨中上1/3以远肢体缺失，并遗留左手功能及左腕关节活动功能障碍。

被鉴定人田某某右下肢毁损伤，经右下肢截肢治疗后，我所法医检见其右下肢股骨中上1/3以远肢体缺失。故依照《人体损伤致残程度分级》标准5.6.6.2条（一下肢膝关节以上缺失）之规定，评定为六级伤残。

我所法医经阅读田某某左手及腕部损伤的X线片并结合临床查体及手术记录所见：被鉴定人左手手背皮肤严重挫烂,皮缘不规则,污染严重,渗血较多,皮缘不规则伴有屈肌腱损伤,左手第二至四掌骨粉碎性骨折，左尺骨远端骨折，左腕大多角骨骨折等损伤明确，具有引起左第二至四手指功能障碍及腕关节功能障碍的损伤基础。目前检见左手背可见一长度约7.5cm的斜行手术疤痕伴皮肤挛缩，左手背压痛（±），第2-5掌骨及指骨均向尺侧偏斜等。其左手示指掌指、指间关节均受累，各关节活动均<1/2参考值；中指掌指、远侧指间关节活动度在1/2∽3/4参考值，近侧指间关节活动基本正常；环指远侧指间关节活动度在1/2∽3/4参考值，掌指及近侧指间关节活动基本正常；小指各指关节活动基本正常。故根据《人体损伤致残程度分级》附录C.8.2中表C-10,计算得左手功能丧失15分。即上述损伤致左手功能下降，手功能丧失分值≥10分，故依照第5.10.6.19条之规定，评定为十级伤残。

我所法医检见：被鉴定人左腕关节尺侧压痛（+），左手腕关节活动轻度受限，经测算左腕关节功能丧失12.5%（未达25%），故根据《人体损伤致残程度分级》标准，未达伤残等级。

被鉴定人田某某左足跖骨骨折、左侧腓骨小头及肋骨骨折等经临床治疗后愈合良好，左腓骨小头骨折未引起膝关节功能明显障碍，故根据《人体损伤致残程度分级》标准，均未达伤残等级。

（二）误工期、护理期、营养期：

被鉴定人田某某右下肢创伤性切断(右下肢严重毁损)，左手皮肤裂伤屈肌腱损伤，左手第二到第四掌骨骨折，左侧尺骨骨折等严重损伤经手术治疗，因被鉴定人全身多发伤，伤情较重且右下肢截肢后需长时间康复方可安装专业义肢，安装义肢期间还需经过适应性锻炼。综合依据损伤后康复和治疗的情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第7.2.1条、第10.2.5条、第10.2.6a条、第10.2.7a条、第10.2.14b/c条、第10.2.18a条、第10.6.1条及附录A.4/A.9条款规定，可酌情延长康复时限，故其损伤后误工期评定为210天，护理期为100天，营养期为100天。

（一）伤残等级

1、被鉴定人田某某因交通意外致右下肢缺失（膝关节以上）评定为Ⅵ级（六级）伤残。

2、被鉴定人田某某因交通意外损伤致左手功能丧失15分评定为Ⅹ级（十级）伤残。

（二）误工期、护理期、营养期

被鉴定人田某某损伤后综合评定误工期为210天，护理期为100天，营养期为100天。