苏州永鼎医院有限公司司法鉴定所对交通事故受害人沈某某伤残等级及三期进行法医临床鉴定案

据送鉴材料介绍：2018年11月11日，沈某某因交通事故受伤。为了正确处理此案，双方共同委托苏州永鼎医院有限公司司法鉴定所对沈某某损伤后的伤残程度、误工期限、护理期限及人数及营养期限进行法医学鉴定。

（一）病历摘要

1.XX大学附属第二医院出院记录（住院号：000074XXXX）

住院时间：2018年11月11日至2018年11月27日

出院诊断：1.颈髓损伤伴不全瘫、2.颈椎骨折（C3、C4）、3.颅面部多发、4.左耳外伤。

入院时情况：1.患者老年男性，既往左手小指手术史，术后左小指活动受限。2.患者4小时前因车祸致颈部疼痛伴活动受限、全身多发伤入院。当时患者未昏迷，无恶心、呕吐，无腹痛等其他不适，120送至当地医院，查X线（2018-11-11外院）示：T9、T10椎间隙内高密度影。患者为求进一步治疗，遂转至我院，我院急诊予镇痛、止血等对症治疗，CT示：（2018-11-11我院）：C3椎体前缘及右侧横突、C4右侧横突及C5上关节突骨折。我科会诊后，拟以“1.颈髓损伤伴不全瘫2.颅面都多发伤3.左耳外伤”收住我科。病程中患者一般情况可，大小便未解，近期体重无明显减轻。3、入院查体：双上肢、头面部多处擦伤，左耳软骨断裂。颈部活动受限，颈托保护中。双上肢三角肌肌力Ⅲ级、肱二头肌肌力Ⅲ-级，肱三头肌肌力Ⅲ一级，握力Ⅱ+级，双下肢肌股二头肌肌力Ⅲ级，股四头肌肌力Ⅲ级，全身皮肤感觉存在，痛觉稍过敏，足背动脉搏动可，末梢血运正常。4、辅助检查：CT示：（2018-11-11我院）：C3椎体前缘及右侧横突、C4右侧横突及C5上关节突骨折。

诊疗经过：入院后完善相关检查，经积极术前准备，于2018-11-13在全麻下行“颈椎前路椎管减压术+融合内固定术+神经根管减压术”，手术顺利，术后予以止痛、抗感染、补液等相关支持治疗，现患者一般情况良好，术后病情稳定，今予出院。

2. XX大学附属第二医院出院记录（住院号：000090XXXX）

入/出院日期：2018年11月27日/2018年12月12日

入院时情况：患者因“颈髓损伤伴截瘫术后两周”入院。专科检查：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯及后凸畸形，颈部切口外敷料干洁，切口无红肿，无渗出，双上肢肱二头肌肌力Ⅲ-，右肱三头肌、屈肘、伸肘肌力Ⅱ级，左上肢肌力Ⅲ+，双下肢肌力IV级，感觉存在，会阴部感觉存在，持续导尿中，Hoffman征（-），双侧巴宾斯基征（+），余肢体未见明显异常。

住院经过：患者入院后完善各项检查，给予营养神经药物，高压氧治疗，指导患者功能锻炼，稍情恢复，转我院康复科继续治疗。

出院情况：患者未诉不适，饮食睡眠良好，大小便自解。双下肢肌力及感觉较前明显好转。

出院诊断：颈髓损伤伴截瘫术后。

3. XX大学附属第二医院出院记录（住院号：000090XXXX）

入/出院日期：2018年12月12日/2018年12月27日

入院时情况：沈某某，男，62。因“颈髓损伤伴截瘫术后一月”于2018年12月12日14时（门诊）入院。查体：徒手肌力评定（MMT）：左侧下肢：屈髋肌群3级，伸膝肌群、踝背伸肌群、趾长伸肌群3+级，踝跖屈肌群肌力3+级，右侧下肢：屈髋肌群3+级，伸膝肌群、踝背伸肌群、趾长伸肌群3+级，踝跖屈肌群肌力3+级，右侧上肢：屈肘肌群、伸腕肌群、伸肘肌群肌力、指屈肌群、指外展肌群肌力1级：左侧上肢：屈肘肌群、伸腕肌群、伸肘肌群肌力、指屈肌群、指外展肌群肌力2级：改良Ashworth分级：左侧：肩前屈-外展-后伸为0-0-0级、肘屈-伸为1-1级、腕屈-伸为0-0-0级，髋前屈-外展-后伸为0-0-0级、膝关节屈-伸为0-0级、踝关节屈-背伸为0-0级；右侧：肩前屈-外展-后伸为0-0-0级、肘屈-伸为0-0级、腕屈-伸为0-0-0级，髋前屈-外展-后伸为0-0-0级、膝关节屈-伸为0-0级、踝关节跖屈-背伸为0-0级，各关节被动ROM正常。

住院经过：予1.双上肢肌力训练：2.躯干控制训练；3.坐位平衡训练：4.双下肢负重训练；5.辅助立位平衡训练：6.床椅转移训练：7.ADL训练。10.低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗、神经肌肉电刺激、气压治疗等物理治疗以及针灸等辅助肢体功能训练。

辅助检查：颈椎CT（2018-11-11）示：C3椎体前缘及右侧横突、C4右侧横突及C5上关节突骨折。胸部CT（2018-12-05）示：1、两肺散在炎性病变2、两侧胸腔积。胸部CT（2018-12-14）示：1两下肺炎症2两侧胸腔少量积液3右侧第11、12肋骨骨质欠连续。

出院情况（治愈、好转√、未愈、未治、转院、自动出院）Ⅱ/甲。神志清楚，精神尚可，言语可，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动充分。徒手肌力评定（MMT）：左侧下肢：屈髋肌群4级，伸膝肌群、踝背伸肌群、趾长伸肌群4级，踝屈肌群肌力4级，右侧下肢：屈髋肌群4级，伸膝肌群、踝背伸肌群、趾长伸肌群4级，踝屈肌群肌力4级，右侧上肢：屈肘肌群、伸腕肌群、伸肘肌群肌力、指屈肌群、指外展肌群肌力1级；左侧上肢：屈肘肌群、伸腕肌群、伸肘肌群肌力、指屈肌群、指外展肌群肌力2级。

出院诊断：1.颈椎骨折2.颈部脊髓损伤3.肺部感染4.胸腔积液。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

神清语明，家人搀扶缓慢步入室，应答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左耳耳轮上部一见3.0cm缺损。颈部压痛（+），颈部活动部分受限，右上肢肌力Ⅴ-级，右下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。左上肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅳ-级。生理反射存在，病理反射未引出，余未见异常。

3. 阅片检查

2018年11月11日CT+三维重建片（片号：175797）示：C3椎体骨折，C4椎体左侧横突骨折，C3左侧横突骨折。

2018年11月12日MRI片（片号：200244698）示：C3-C5节段脊髓信号增强。

2018年11月21日CT片（片号：100828158）示：C3、C4、C5椎体骨折内固定术后观，内固定在位。

2018年11月21日MRI片（片号：200245477）示：C3-C5节段脊髓水肿，C3/C4、C4/C5节段椎间盘高信号T1WI，T2WI低信号。

2019年4月18日MRI片（片号：GK0105807）示：C3/C4节段脊髓可见异常信号，脊髓受压。

2019年4月25日X片（片号：190046840）示：C3-C5椎体骨折内固定在位。

根据委托方的鉴定要求，我们对其提供的送检材料（含影像学资料等）进行了文证审查并对伤者进行了法医学检查，结合法医学检查及文证审查结果分析如下：

1.被鉴定人沈某某外伤史明确。此次原发性损伤为：颈髓损伤伴不全瘫、颈椎骨折（C3、C4）、颅面部多发、左耳外伤等，与2018年5月2日交通事故存在因果关系。经医院予“颈椎前路椎管减压术+融合内固定术+神经根管减压术及神经营养”等对症治疗后，现伤情稳定。本次鉴定时检查见沈荣虎左耳耳轮上部见3.0cm缺损。右上肢肌力Ⅴ-级，右下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。左上肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅳ-级；结合影像学资料提示其颈椎骨折伴颈髓损伤，病理损伤基础明确。根据《人体损伤致残程度分级》第5.7.1.4）条之规定，被鉴定人沈某某此次交通事故致其左侧肢体不全瘫评为七级伤残。

2.关于本例误工时限等有关问题，根据沈某某的伤情、治疗及目前恢复情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）第9.1.2条、第9.4.2条及附录A.2条之规定，本次鉴定建议沈某某伤后120日考虑予营养支持及一人护理为宜；其误工时限掌握在伤后至鉴定之日（即2019年5月24日）较为适宜。

1. 被鉴定人沈某某此次交通事故致其左侧肢体不全瘫评为七级伤残。

2. 本次鉴定建议沈某某伤后120日考虑予营养支持及一人护理为宜；其误工时限掌握在伤后至鉴定之日（即2019年5月24日）较为适宜。