苏州同济司法鉴定所对高坠工伤受害人李某某伤残等级进行法医临床鉴定案

据委托材料记载：2018年10月27日，李某某在工作中高坠致伤。

（一）病历摘要

1、常熟市第一人民医院出院记录（住院号：A00235694）记载：

住院日期：2018年10月27日－2018年12月17日

出院诊断：自高处坠落，脑干伤，创伤性蛛网膜下腔出血，颞骨骨折，锁骨骨折，肺炎，肝功能不全，硬脑膜下积液

住院经过：患者因“高处坠落致神志不清2小时”入院。查体：神志不清，呼之不应，无语言，无睁眼，刺痛定位，GCS评分7分，双侧瞳孔不等大，左侧直径5.0mm，光反射消失，右侧直径2.0mm，光反射灵敏。CT：蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折，累及乳突部。入院予营养神经、补液支持等治疗。出院时查体：神志不清，时有躁动，呼之可转动头部追寻声音方向，无语音，刺痛有定位动作，左侧瞳孔直径约5mm，无光反应，右侧瞳孔直径约2.5mm，光反应存在。

2、苏州瑞盛康复医院出院记录（住院号：13004984）记载：

住院日期：2018年12月17日－2019年3月23日

出院诊断：脑外伤后恢复期：意识障碍，左侧肢体运动障碍，脑干损伤，两侧额颞部硬膜下积液，肺部感染，左侧颞骨骨折，左侧锁骨骨折

住院经过：患者因“高处坠落致意识障碍52天”入院。查体：神志昏迷，精神烦躁，压眶有痛苦表情，刺痛肢体回缩，无言语应答，四肢躁动，约束带束缚，时间、空间定位及远近记忆力检查不能完成，GCS评分7分，颈稍硬，左侧肢体肌张力2级，左肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射均较右侧亢进，左侧膝、踝阵挛阴性，四肢肌力检查不能完成，感觉检查不能完成，左侧Babinski征（+）。CT：蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折，累及乳突部，左侧锁骨骨折。头颅CT：脑干区腔隙灶，两侧额颞部硬膜下积液。ADL能力：改良Barthel评分15分，为ADL极严重功能缺陷，其中行走、上下楼梯不能完成，其余项均为尝试/欠安全，FIM评分29分，其功能独立程度为极重度依赖，其中行走、上下楼梯和认知项为完全帮助，其余项均需最大量帮助，认知知觉功能障碍，康复治疗上予抑制痉挛模式，诱发分离运动，逐步加强下肢负重，提升重心转移，重获步行能力，增加脑组织氧弥散，营养神经、改善认知。末期评定：综合功能：左侧偏瘫，Brunnstrom分期：上肢Ⅳ期，手Ⅲ期，下肢Ⅳ期。肌痉挛：左侧肢体肌张力1级。平衡：坐位平衡2级，站位平衡1级。步态：患者平衡杠辅助下可独立步行，偏瘫步态，仍需家属辅助，存在跌倒风险。肢体形态：患者左侧上下肢轻度萎缩。出院时患者认知障碍，语词模糊，语句连贯性差，语义不能有效理解，可遵嘱执行部分简单指令，单人平衡杠可辅助缓慢步行，步行稳定性差，膝欠伸，须监督看护，偶有呛咳及食后少量食物残留，摄食-吞咽功能等级评定：Ⅲ级。

3、2019年3月8日，苏州大学附属瑞华医院CT检查报告单记载：检查所见：脑外伤术后复查，右侧额颞部及左侧额叶颅内板下见新月形高低混杂密度影。检查结论：脑外伤术后改变，右侧额颞部及左侧额部硬膜下出血，脑干损伤，左侧颞骨骨折，副鼻窦积液，左侧锁骨骨折。

4、2019年5月10日，常熟市第一人民医院CT检查报告单记载：所见：两侧额部颅板下可见条状稍高密度影，脑干区可见斑点状低密度灶，骨窗显示左侧乳突及右眼眶外侧壁可见线状透亮影。印象：两侧额部硬膜下血肿，脑干区腔隙灶，左侧乳突及右眼眶外侧壁骨折。

3、常熟市第一人民医院出院记录（住院号：A00250266）记载：

住院日期：2019年5月10日－2019年5月14日

出院诊断：创伤性硬膜下血肿，左侧乳突及右眼眶骨折外侧壁骨折

住院经过：患者因“头部外伤头痛2小时余”入院。体征：神志清楚，简单应答，自动睁眼，有遵嘱动作。双瞳等大等圆，直径2.0cm。耳鼻腔未见明显流血。查体：双侧肢体肌力检查不合作，肌张力稍高。CT：双侧硬膜下血肿。入院后予止血补液改善脑功能治疗。出院时：神志清楚，简单应答，自动睁眼，有遵嘱动作。

4、2019年8月20日，苏大附属常熟医院/常熟一院脑电脑地形图提示记载：脑电脑地形图正常。

5、2019年8月27日，门诊病历记载：PE：MMT：左侧屈肘肌肌力4级，伸肘肌力3+级，伸膝4级，小腿三头肌3+级。改良Asworth：左上肢屈肘肌张力1级，下肢伸肌张力1级，坐位平衡3级，单人站立平衡1级。目前轮椅代步，呈偏瘫步态。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）和《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011）。

2. 法医临床检查

家属诉：有时清楚，有时不清楚，言语少，不能独立行走，穿脱衣服、大小便需要人帮助；2019年5月10日摔倒受伤入院治疗。

查体：被鉴定人李伟明坐轮椅入室。神清，精神萎。被动接触，查体欠合作，简单发音，能遵嘱完成简单指令性动作。头颅外观无畸形，双外耳无畸形，鼓膜完整。左侧眼睑下垂，双眼球各向运动可，双瞳等大圆，直径2.5mm，右瞳对光反射存在，左瞳对光反射消失；额纹存，双侧眼裂等大，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，蹙额、皱眉、鼓腮可，余颅神经检查未及明显异常。胸廓对称，腹平软。脊柱生理弯曲存在。左上肢、下肢肌力4级，右上肢、下肢肌力5级，四肢肌张力正常。诸关节活动可。生理反射存在，病理反射未引出。

3. 法医精神病检查

亲属反映：说话困难，最多说三个字，如“老婆、儿子”，能认识家人，能用勺子吃饭，不会用筷子，大小便时会发出“唔唔”声，不能单独行动，在家扶栏能走6-7米，无主动要求，有时对母亲发火，要拿鞋子打人，受伤后昏迷4个月。

精神检查：意识清，坐于轮椅上，行走困难，衣着尚整，接触交谈不合作，无言语交流，数问不答，思维内容难于了解，动作迟缓，对指令要求有部分反应，能用笔在名单中勾出自己名字，问“哪里不好？”，用手指头和耳示意，智力检查时能读出单词，个人生活需家人帮助料理，大小便、吃饭需帮助，有时配合做行走、上楼梯等康复活动，白天思睡，缺乏兴趣。

4. 辅助检查

社会功能缺陷筛选表（SDSS）：总分18分。

Barthel自理能力评估表：总分51分。

韦氏成人智力测试（IQ）：66。

韦氏成人记忆测试：无法测出。

5. 阅片记录

⑴常熟市第一人民医院2018年10月27日CT片（片号784958）一张示蛛网膜下腔出血。

⑵常熟市第一人民医院2018年10月29日CT片（片号785719）一张示双额颞硬膜下积液。

⑶苏州大学附属瑞华医院2019年3月8日CT片（片号49315）一张示右额颞、左额慢性硬膜下血肿，右眼眶外侧壁骨皮质不连续。

⑷常熟市第一人民医院2019年5月10日CT片（片号850687）一张示右额颞、左额慢性硬膜下血肿较前吸收，右眼眶外侧壁骨皮质不连续，较前一致。

⑸常熟市第一人民医院2019年8月21日CT片（片号887842）一张示右额颞、左额慢性硬膜下血肿基本吸收。

经对委托方提供的病历、影像学资料等进行文证审查，结合本所检验所见，分析如下：

1、关于伤残程度。被鉴定人李某某于2018年10月27日在工作中高坠致伤，伤后查体见“神志不清，呼之不应，无语言，无睁眼，刺痛定位，GCS评分7分，双侧瞳孔不等大，左侧直径5.0mm，光反射消失，右侧直径2.0mm，光反射灵敏”，结合影像学资料所见，被鉴定人李某某“自高处坠落，脑干伤，创伤性蛛网膜下腔出血，颞骨骨折，锁骨骨折，肺炎，肝功能不全，硬脑膜下积液”的诊断成立，上述损伤与本次外伤存在直接因果关系。伤后入院予营养神经、补液支持等治疗；近二月转院予康复等对症治疗。2019年3月8日CT记载“检查所见：脑外伤术后复查，右侧额颞部及左侧额叶颅内板下见新月形高低混杂密度影。检查结论：脑外伤术后改变，右侧额颞部及左侧额部硬膜下出血，脑干损伤，左侧颞骨骨折，副鼻窦积液，左侧锁骨骨折”。2019年5月10日摔倒受伤，再次入院予止血补液改善脑功能治疗。出院诊断为“创伤性硬膜下血肿，左侧乳突及右眼眶骨折外侧壁骨折”。

现被鉴定人李某某病情达临床稳定状态。本次法医学查体见其被动接触，查体欠合作，简单发音，能遵嘱完成简单指令性动作；左侧肢体偏瘫（肌力4级）。

本次法医精神病检查：意识清，坐于轮椅上，行走困难，衣着尚整，接触交谈不合作，无言语交流，数问不答，思维内容难于了解，动作迟缓，对指令要求有部分反应，能用笔在名单中勾出自己名字，问“哪里不好？”，用手指头和耳示意，智力检查时能读出单词，个人生活需家人帮助料理，大小便、吃饭需帮助，有时配合做行走、上楼梯等康复活动，白天思睡，缺乏兴趣。亲属反映：说话困难，最多说三个字，如“老婆、儿子”，能认识家人，能用勺子吃饭，不会用筷子，大小便时会发出“唔唔”声，不能单独行动，在家扶栏能走6-7米，无主动要求，有时对母亲发火，要拿鞋子打人，受伤后昏迷4个月。社会功能缺陷筛选表（SDSS）：总分18分。Barthel自理能力评估表：总分51分。韦氏成人智力测试（IQ）：66。结合原发损伤（器质性颅脑损伤）、法医临床查体以及精神病检查，且目前材料未发现其伤前存在智能障碍及导致智能障碍的疾病或其他外伤史，根据《ICD-10精神与行为障碍分类》，分析认为其目前符合颅脑损伤所致轻度智能减退，日常生活有关的活动能力极重度受限。

综上，参照二院三部《人体损伤致残程度分级》第5.7.1.1）条、第5.7.1.4）条和附则4.1条之规定，被鉴定人李某某因外伤致颅脑损伤，目前遗留轻度智能减退，日常生活有关的活动能力极重度受限构成七级残疾；左侧肢体偏瘫（肌力4级）构成七级残疾。

2、关于2018年10月27日的外伤与残疾后果的因果关系。

本病例特点如下：⑴2018年10月27日的高坠导致严重的颅脑损伤——脑干伤。伤后查体“神志不清，呼之不应，无语言，无睁眼，刺痛定位，GCS评分7分”。⑵意识障碍长达数月之久。2018年12月17日转康复医院时仍“神志不清”。脑缺氧时间长，对脑组织产生一系列不可逆性损害。⑶经积极康复治疗后遗留认知障碍及肢体瘫等情形。2019年3月23日从康复医院出院时“认知障碍，语词模糊，语句连贯性差，语义不能有效理解，可遵嘱执行部分简单指令，单人平衡杠可辅助缓慢步行，步行稳定性差”。⑷2019年5月10日患者因“头部外伤头痛2小时余”入院。查体“神志清楚，简单应答，自动睁眼，有遵嘱动作。双瞳等大等圆，直径2.0cm。耳鼻腔未见明显流血”。本所法医阅2019年5月10日CT片，并与2019年3月8日CT片相比对，见右额颞、左额慢性硬膜下血肿较前片吸收，且此次头颅CT并未见颅骨骨折，脑挫裂伤等明显新鲜外伤性改变。结合临床查体（无头面部外伤记载），可以推断2019年5月10日的外伤极其轻微。另其右额颞、左额慢性硬膜下血肿系2018年10月27日颅脑损伤继发所致。

综上，本次评残的依据为轻度智能减退及左侧肢体偏瘫，考虑高坠致严重的颅脑损伤（脑干伤）后遗留。换言之，其残疾后果与2018年10月27日的外伤之间存在直接因果关系。

3、关于误工、营养、护理期及护理人数。根据人体损伤愈合的一般规律，结合李伟明实际的病情转归，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.2条、第4.9条和附录A.4、A.5条之规定，建议被鉴定人李某某的误工期为自受伤之日起至伤残评定前一日止；护理期为一人护理六个月；营养期为六个月。

1、被鉴定人李某某因外伤致颅脑损伤，目前遗留轻度智能减退，日常生活有关的活动能力极重度受限构成七级残疾；左侧肢体偏瘫（肌力4级）构成七级残疾。

2、本次评残的依据为轻度智能减退及左侧肢体偏瘫，考虑高坠致严重的颅脑损伤（脑干伤）后遗留。换言之，其残疾后果与2018年10月27日的外伤之间存在直接因果关系。

3、被鉴定人李某某的误工期为自受伤之日起至伤残评定前一日止；护理期为一人护理六个月；营养期为六个月。