贵阳兆康医院法医司法鉴定所对交通事故受害人急性坏疽性阑尾炎与交通事故参与度进行法医病理鉴定案

据道路交通事故认定书介绍：2018年5月13日，时某驾驶小型轿车在时某家门前倒车，在倒车过程中碰撞到由亚某（伤者母亲）搭乘辛某某的电动自行车，造成辛某某受伤的交通事故。

伤者9岁，伤后当日至2018-5-15在某区人民医院住院。主诉：车祸至全身多处疼痛6小时。现病史：患者于6小时前因小轿车与摩托车相撞（患者坐于摩托车后座）至腹部、双下肢等多处疼痛，以腹部明显，伴有头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有反酸。体格检查：体温：39.7℃，脉率：147次/分，呼吸：25次/分，血压：112/66 mmHg。腹部稍膨隆，未见腹壁浅静脉曲张、胃肠型及蠕动波，全腹压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛，肝脾未触及，Murphys征阴性，肝肾区无明显叩痛，无移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。双下肢未见明显青紫、擦伤，但多处压痛。辅助检查：2018-5-13腹部立位片示：腹部未见明显异常。双侧股骨DR示：双侧股骨未见明显异常。盆腔DR示：骨盆未见明显骨质异常征象。腹部B超示：1.肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；2.腹腔少量积液。全腹CT示：1.全腹部CT平扫未见明显外伤异常；2.盆腔积液；3.腹部气液平面。血常规示：白细胞数目 14.33×10^9/L，中性粒细胞百分比95.4%，淋巴细胞百分比1.8%，中性粒细胞数目13.67×10^9/L，淋巴细胞数目0.265×10^9/L，红细胞数目4.73×10^12/L，血红蛋白浓度129.0g/L，红细胞压积 37.4%，血小板数目163.0×10^9/L。血凝示：纤维蛋白原6.02g/L偏高。肝功能示：总胆红素 21.0umol/L偏高，直接胆红素9.1umol/L偏高。肾功能示：肌酐 42.0umol/L偏低。电解质示：钠133.3mmol/L偏低，氯 97.7mmol/L偏低。初步诊断：1.感染性休克；2.腹部外伤：1)腹壁软组织损伤；2)腹腔脏器损伤？3.盆腔积液；4.肠梗阻；5.急性胃黏膜病变；6.电解质紊乱：低钠血症、低氯血症；7.双下肢软组织苏珊娜很；8.窦性心动过速。出院记录：考虑患者腹腔脏器损伤，建议患者行剖腹探查术，但患者家属拒绝，予对症支持治疗。出院时情况：患者诉全腹部疼痛，以右下腹明显，偶有恶心、欲呕，余未诉明显不适，精神萎靡，睡眠差，暂禁食水中，小便正常，大便多次，均为黑黄色稀便，量不详。查体：T:38.4℃，P:126次/分，R:22次/分，BP:105/67mmHg，SP02:96%，神智清醒，精神差。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；胃管通畅在位，引流出约10ml乳白色胃液。腹部稍膨隆，未见腹壁浅静脉曲张、胃肠型及蠕动波，全腹压痛、肌紧张，无明显反跳痛，肝脾未触及，Murphys征阴性，肝肾区无明显叩痛，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音2-3次／分。双下肢稍肿胀，未见明显青紫、擦伤，伴多处压痛。余查未及明显异常。出院诊断：1.感染性休克；2.急性弥漫性腹膜炎；3.腹部外伤：1)腹壁软组织损伤；2)腹腔脏器损伤；4.盆腔积液；5.肠梗阻；6.急性胃黏膜病变；7.电解质紊乱：低钠血症、低氯血症；8.双下肢软组织损伤；9.窦性心动过速。

2018-5-15至2018-6-16在某附属医院住院。入院记录：主诉：车祸伤2+天。体格检查：T:37℃，P:129次/分，R:24次/分，BP:102/64mmHg。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛，反跳痛及明显肌紧张，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性，全腹部未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。2018-5-15查血常规：白细胞计数13.27G/L↑，中性粒细胞百分比87.7%↑，淋巴细胞百分比8.70%↓，嗜酸粒细胞百分比0.10%↓，中性粒细胞绝对值11.64G/L↑，嗜酸粒细胞绝对值0.01G/L↓，血红蛋白111.00g/L↓，血小板计数115.00G/L↓，血小板平均体积8.20fL↓，血小板压积0.09%↓。初步诊断：车祸伤：1.肠穿孔？2.急性腹膜炎；3.其他。入院当日行“肠粘连松解+阑尾切除术”。手术探查腹腔可见少许黄清液体渗出，探查空肠、回肠、结肠未见穿孔，见阑尾明显充血水肿，尖端可见穿孔并有脓液溢出，阑尾尖端指向盆腔，与后腹膜粘连致密，小心将粘连分开，可见阑尾腔内有一粪石嵌顿。术中诊断：急性化脓性阑尾炎。2018-5-18病理检查报告单：大体描述：灰白灰褐阑尾1条，长5cm，管径0.8cm，浆膜面充血附脓苔，各层次结构尚清，未见明显穿孔，腔内见粪石。病理诊断：急性坏疽性阑尾炎及阑尾周围炎。患者因进食过多引起腹部疼痛，未解大便，予患者石蜡油等对症支持治疗，病情未见好转，2018-5-30患者腹肌紧张，复查腹部平片考虑肠梗阻待排，急诊行“剖腹探查：肠粘连松解+肠扭转复位术”。手术进入腹腔，见大量淡血性渗出液，…见肠间少许粘连，见部分回肠肠管呈紫红色，肠系膜扭转，扭转约900°,予以手法复位，复位后见缺血肠管近端有一卡压，予以温盐水湿敷后，肠管颜色明显改善，从屈氏韧带处肠内减压，肠内容物顺利通过回盲部进入结肠。放置引流管一根于右下腹部原引流管口引出。术中诊断：1.阑尾切除术后；2.绞榨性肠梗阻。出院诊断：1.车祸伤；2.急性坏疽性阑尾炎；3.肠梗阻。

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检查。

检查设备：照相机，比例尺（校准证书编号……），直尺（校准证书编号……）。

2.法医活体检查记录

2020年10月29日10:05在鉴定所内对被鉴定人进行检查。被鉴定人辛某某在其母亲陪同下自行步入检查室，神清合作，对答切题，由其母亲代述受伤经过。现自述：腹部仍疼痛。查见：腹平软。右腹部脐旁3cm处见一11.3cm×0.7cm纵行手术瘢痕，瘢痕增生，见缝线痕，该瘢痕下段右侧见引流口痕，瘢痕上段及周边压、叩痛。余未检见异常。

根据道路交通事故认定书、医院病历资料及法医检查所见，分析如下：

1.根据道路交通事故认定书，2018年5月13日小型轿车在倒车过程中与亚某搭乘辛某某的电动自行车碰撞，造成被鉴定人辛某某受伤，亚某未受伤。

2.根据鉴定人伤后6小时就诊某区人民医院的病历资料，外伤伤及腹部、双下肢，以腹痛明显，伤后有呕吐、反酸症状。入院查体提示体温39.7℃，心率147次/分，呼吸25次/分，全腹压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛；双下肢未见明显青紫、擦伤，但多处压痛。全腹CT提示未见明显外伤异常，盆腔积液及腹部气液平面。查血常规提示白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。医院予以对症支持治疗。

3.被鉴定人于2018年5月15日转至某附属医院，其病历记载入院时腹壁紧张，全腹压痛，反跳痛及明显肌紧张。于入院当日行“肠粘连松解+阑尾切除术”，术中见腹腔少许黄清液体渗出，空肠、回肠、结肠未见穿孔，阑尾明显充血水肿，尖端可见穿孔并有脓液溢出，阑尾尖端指向盆腔，与后腹膜粘连致密，阑尾腔内有一粪石嵌顿。病理诊断为急性坏疽性阑尾炎及阑尾周围炎。

4.根据最新版临床外科学，阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因，肠石（粪石）是阑尾管腔阻塞原因之一，由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层；阑尾壁间压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。临床症状及体征：持续性腹痛，发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生；早期乏力，炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右，阑尾穿孔时体温达39℃或40℃，当阑尾化脓坏疽穿孔并腹腔广泛感染时，并发弥漫性腹膜炎。急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

根据以上医院病历及其他有关材料，被鉴定人受伤后主要表现为腹部、双下肢多处压痛，体表未见明显青紫、擦伤。伤后6小时某区人民医院病历记载体温高热（39.7℃），腹痛，呕吐症状，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高，结合某附属医院手术记录及病理检查，反映被鉴定人已进行入坏疽性穿孔性阑尾炎，且阑尾与后腹膜粘连致密，这些临床病理症状体征为阑尾炎后期表现，其病程应已有一段时间。因此考虑外伤时被鉴定人已经存在阑尾炎，与交通事故无明显因果关系，故其急性坏疽性阑尾炎应为自身疾病，对交通事故不作参与度评定。

辛某某急性坏疽性阑尾炎应为自身疾病，与交通事故无明显因果关系，故对交通事故不作参与度评定。