司法鉴定所对郭某某伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年11月1日郭某某因交通事故致伤头部、胸部，先后就诊某某县人民医院、某某大学附属医院治疗，诊断为：重度闭合性颅脑损伤，右侧肋骨多发骨折等，给予左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术、右侧额颞部硬膜外血肿清除术。现因案件办理需要，某某法院委托我所对郭某某损伤进行伤残等级鉴定。

1.某某县人民医院住院病历（入院日期2019-11-01 住院号3279421）主诉：（代）外伤后意识不清1小时。

体格检查：患者浅昏迷，被动体位，查体不合作，右侧顶部有一长约5*5cm头皮下血肿，肿胀明显，右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应迟钝，左侧瞳孔有眼疾，不能观察。双侧鼻唇沟对称，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，右侧胸廓下陷，未见明显反常呼吸，右侧可触及明显骨擦音，四肢未见自主运动，肌力检查不配合，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：（2019.11.01本院）：CT示：1.左侧额颞枕部及右侧颞部硬膜下血肿；两侧颅内小血肿；蛛网膜下腔出血；右顶部头皮血肿；建议病情稳定后复查；2.右下肺肺挫伤可能；右侧胸腔积液；

所扫示右侧多发肋骨骨折；3.冠脉分支钙化；4.肝右叶小囊肿；提示：右肾小囊肿。

诊疗经过：入院后完善相关检查，于2019-11-01行左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术中见：吸引器吸除硬膜下血肿及部分挫裂伤脑组织，完善止血。

出院诊断：1.重度闭合性颅脑损伤 左侧额颞枕部及右侧颞部硬膜下血肿 两侧颅内小血肿 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 右顶部头皮血肿；2.闭合性胸部损伤 右下肺挫伤 右侧多发肋骨骨折 右侧胸腔积液；3.肺炎；4.失血性贫血；5.白内障。

2.某某大学附属医院住院病历（入院日期2019-11-09 住院号0003725226）主诉：（代）外伤后意识不清9天，发热3天。

辅助检查：CT（2019年11月06月某某县人民医院）：1.左侧颅脑呈术后改变，右侧颞叶颅内血肿，蛛网膜下腔出血；2.颈椎1-7椎体平扫未见明显骨折；3.两肺炎症，右侧为著；右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚；4.冠脉分支钙化；5.右侧第2-9、12肋骨折，右侧第10、11肋不全骨折。

诊疗经过：入院后完善相关检查，于2019-11-10行右侧额颞部硬膜外血肿清除术。

出院诊断：1.脑外伤去骨瓣减压血肿术后2.多发肋骨骨折3.脑室引流术后4.胸腔穿刺引流术后5.呼吸衰竭 呼吸机辅助呼吸6.肺部感染7.营养不良8.急性脑出血。

3.某某县人民医院住院病历（入院日期2020-01-13 住院号00098150）主诉：颅脑损伤致右侧肢体无力伴言语吞咽障碍2月余。

诊疗经过：入院后完善相关检查，行对症支持治疗。

出院诊断：1、脑出血（外伤性）2、肺部感染3、右侧肋骨多发骨折4、左眼白内障5、左开颅血肿清除+去骨瓣减压术6、压疮。

4.某某县人民医院住院病历（入院日期2020-03-23 住院号00098150）主诉：颅脑损伤致右侧肢体无力伴言语吞咽障碍4月余。

诊疗经过：入院后完善相关检查，行对症支持治疗。

出院诊断：1、脑出血（外伤性）2、右侧肋骨多发骨折3、左眼白内障4、左开颅血肿清除+去骨瓣减压术5、继续性癫痫6、低钠血症。

5.某某县人民医院住院病历（入院日期2020-04-20 住院号00098150）主诉：四肢抽搐伴意识不清2小时余。

专科情况：意识不清，镇静状态，通过迳口胃管进食。查体无法合作，肌力无法测出，双侧巴氏征（+）。

诊疗经过：入院后完善相关检查，行对症支持治疗

出院诊断：1.继发性癫痫2.脑出血术后3.右侧肋骨多发性骨折4.左眼白内障5.左开颅血肿清除+去骨瓣减压术术后6.低钠血症7.肺炎。

法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

家属诉：针管喂食，大小便穿戴尿不湿，无明显睡觉周期；

被鉴定人轮椅推入检室，查体不配合，检见：意识丧失，自主呼吸，呼之不应，不能执行命令，对疼痛刺激无反应；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，腹壁反射消失，双侧腱反射及跟腱反射消失，双侧巴氏征阴性，四肢肌力无法检查，四肢肌张力增高。

3.阅片记录

阅2019年11月1日某某县人民医院CT片（号350122）示：左侧额颞部及右侧颞部硬膜下血肿；两侧颅内小血肿；蛛网膜下腔出血；右顶部头皮血肿；右侧多发肋骨骨折。

阅2019年11月5日某某县人民医院CT片（号351094）示：左侧颞骨局部缺如，邻近脑组织膨出；右侧颞叶颅内血肿，蛛网膜下腔出血。右侧第2-9、12肋骨折，右侧第10、11肋不全骨折。

2020年11月27日某某县中医院CT检查（号CT20011798）示：双侧颞顶部术后改变，局部颅骨缺损；脑桥内及双侧丘脑腔梗；脑积水；右侧第2-12肋骨骨折后改变，右侧第5、8肋骨畸形愈合。

被鉴定人郭某某因交通事故致伤头部、胸部等处，伤后就诊体格检查示浅昏迷，被动体位，查体不合作，右侧顶部有一长约5*5cm头皮下血肿，肿胀明显，右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应迟钝，左侧瞳孔有眼疾，不能观察。右侧胸廓下陷，未见明显反常呼吸，右侧可触及明显骨擦音，四肢未见自主运动，肌力检查不配合，双侧巴氏征阴性。影像学检查示1.左侧额颞枕部及右侧颞部硬膜下血肿；两侧颅内小血肿；蛛网膜下腔出血；右顶部头皮血肿；建议病情稳定后复查；2.右下肺肺挫伤可能；右侧胸腔积液；右侧多发肋骨骨折。被鉴定人致伤部位与临床检查及影像学检查表现相吻合。可认定被鉴定人颅脑损伤、胸部损伤与本次交通事故存在直接因果关系。

被鉴定人郭某某因交通事故受伤致重度闭合性颅脑损伤，行左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术、右侧额颞部硬膜外血肿清除术，法医学检查，家属诉针管喂食，大小便穿戴尿不湿，无明显睡觉周期，被鉴定人轮椅推入检室，查体不配合，检见：意识丧失，自主呼吸，呼之不应，不能执行命令，对疼痛刺激无反应；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，腹壁反射消失，双侧腱反射及跟腱反射消失，双侧巴氏征阴性，四肢肌力无法检查，四肢肌张力增高，符合持续性植物生存状态，参考《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.1款（持续性植物生存状态）之规定，已构成一级伤残。

被鉴定人郭某某因交通事故受伤致右侧肋骨多发骨折，阅片确诊右侧第2-12肋骨折（共计11根）。经复查肋骨CT示：右侧第2-12肋骨骨折后改变，右侧第5、8肋骨畸形愈合，未达四处畸形愈合，参考《人体损伤致残程度分级》第5.10.3.7款（肋骨骨折6根以上）之规定，已构成十级伤残。

被鉴定人郭某某颅脑损伤已构成一级伤残；被鉴定人郭某某肋骨损伤已构成十级伤残。