司法鉴定所对交通事故受害人姚某伤残等级进行法医临床鉴定案

被鉴定人家人述2020年07月15日在昌吉市北京路北门村农贸市场路段发生交通事故致伤，后在新疆医科大学第一附属医院昌吉分院、昌吉回族自治州中医医院诊治。目前，病情稳定。

（一）病历摘要

1、2020年07月15日XXXXXX医院XXX分院：主诉：车祸外伤致全身多处疼痛1.5小时，病史：患者自诉于1.35小时前感颈部、左胸背部、左下肢疼痛，遂来我院急诊科诊治，体症：神志清醒，主要阳性体重描述：颈部压痛，胸廓外形正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，左胸背部压痛，左下肢胫腓骨下段压痛。主诊断：车祸外伤，全身多处软组织损伤，腰4椎体Ⅰ°滑脱。

XXXXXX医院XXX分院住院病历（住院号：XXX；2020年10月30日入院；2020年11月08日出院）记载：受伤史：2020年7月15日上午11:45分左右乘坐小轿车在北门村农贸市场附近发生车祸收住院。入院时情况：患者姚巨峰,男,55岁,汉族,以“腰部困胀疼痛不适3月余。”入院。入院症见:患者神入院时情况志清,精神欠佳,腰部困胀疼痛,活动轻度受限,左下肢外侧酸困胀痛不适,久行时左足底麻木,左小腿外侧及左足背发凉,活动时腰部时有弹响,时有胸闷、气短,无明显汗出,纳可,夜寐欠佳,二便调,日常生活自理

治疗经过：患者入院后完善相关检査以了解病情,治疗给予中医治疗:①针刺治疗以疏通经络。②中药给予身痛逐瘀汤加减以行气活血、祛瘀止痛,③辅以拔罐、命门艾条灸及TDP以舒筋通络止痛。康复治疗给予腰部、左下肢干扰电、烫熨治疗以止痛;其他治疗:①抗聚稳斑:阿司匹林肠溶片10mg口服q.d,阿托伐他汀钙片10mg口服q.n(自备);②控制心室率:富马酸比索洛尔片 2.5mg口服qd(自备);③降压:氨氯地平贝那普利片12.5mg口服qd(自备);④解痉平喘:复方甲氧那明胶囊3粒口服t.i.d,孟鲁司特钠片10mg口服q.d(自备)。

出院时情况：患者神志清,精神可,腰部疼痛不明显,自觉腰困较前改善,活动略受限,左下肢外侧酸困胀痛好转,无左足底麻木,左小腿外侧及左足背无发凉,活动时腰部偶有弹响,无明显胸闷、气短,无明显汗出,纳可,夜寐安,二便调,日常生活自理。查体:腰部外形及肤色正常,腰棘突及棘突间压痛阴性,左侧腰肌压痛弱阳性,左侧肋弓压痛弱阳性,双环跳穴压痛阴性,腰出院时情况椎活动度:前屈60°,后伸30°,左侧弯30°,右侧弯30°,左旋转30°,右旋转30°;脑脊液冲击征阴性,挺腹试验阴性,双侧直腿抬高试验70°阴性,加强试验阴性,双4”字试验阴性,屈髋屈膝试验阴性,下肢后伸试验阴性,跟臀试验阴性;疼痛觉、温度觉正常,肌肉无萎缩,共济运动正常,左下肢肌力5-级;肌张力、腱反射正常,生理反射存在,病理征阴性。VAS评分:3分。

出院诊断:1.腰椎滑脱(腰4椎体I°滑脱(真性))2.腰椎峡部裂(腰4椎体)3.腰椎间盘突出4.高血压病2级(极高危)5.阵发性心房颤动6.心律失常房性早搏房性心动过速)7.冠状动脉肌桥8.支气管哮喘

（二）法医学检验

法医临床学检验：依据（SF/ZJD0103003-2011）《法医临床检验规范》应用法医临床学检测工具查体：

一般情况良好，精神佳，神志清，问答切题，步入检室，查体合作，体位随意，头颅及五官外观无畸形，胸腹正常，脊柱呈生理，腰部活动受限，不能弯腰拾物，腰4椎体局部压痛（+），四肢对称等长，无肌萎缩，肌力、肌张力正常，各大关节活动可，大小便正常，其它未查及异常，阅CT片示：腰4椎体I°滑脱，双侧椎弓根颊部裂。

根据以上病史资料及法医临床学检验：

1、被鉴定人因外伤致腰椎滑脱(腰4椎体I°滑脱(真性)；腰椎峡部裂(腰4椎体)。经治疗后，目前，脊柱呈生理，腰部活动受限，不能弯腰拾物，腰4椎体局部压痛（+），阅CT片示：腰4椎体I°滑脱，双侧椎弓根颊部裂。腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤劳损等造成相邻椎体骨性连接异常，而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现腰骶部疼痛，坐骨神经受累间歇性跛行等症状的疾病，脊柱在经一运动节段上均存在剪切力，在腰骶部由于检间隙是倾斜的，所以剪切力尤为明显，因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势，在生理重量负荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节，完整椎间盘的纤维环，周围韧带背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线，任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱，急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱，本例被鉴定人原本即有腰4椎体陈旧性滑脱，但2020年07月15日发生交通事故腰部损伤症状和体征的基础，故交通事故致伤加重椎体滑脱程度和症状体征，加重机体损害后果。因此，被鉴定人目前腰4椎体滑脱的加重与交通事故致伤间存在关联性，即腰部滑脱的加重与2020年07月15日交通事故致伤间存在间接因果关系，交通事故致伤因素参与度为30%。

2、被鉴定人因外伤致腰椎滑脱(腰4椎体I°滑脱(真性)；腰椎峡部裂(腰4椎体)。经治疗后，目前，脊柱呈生理，腰部活动受限，不能弯腰拾物，腰4椎体局部压痛（+），阅CT片示：腰4椎体I°滑脱，双侧椎弓根颊部裂。损伤诊断明确，据此损伤，依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准9.2.2项之规定，结合临床医学组织愈合机理，评定被鉴定人机体损伤之误工期限为60天，护理期限为45日，营养期限为30日。

1、被鉴定人姚某腰部滑脱的加重与2020年07月15日交通事故致伤间存在间接因果关系，交通事故致伤因素参与度为30%。

2、被鉴定人姚某机体损伤之误工期限为60天，护理期限为45日，营养期限为30日。