司法鉴定科学研究院对交通事故受害人颅内血肿伤残等级及与交通事故关联性进行法医临床鉴定案

2018年12月25日，焦某（男，41岁）因交通事故受伤。受伤当日23：16于某市医院急诊就诊，家属代诉患者2小时前车祸，自行比手势头痛，不能对答，有流涎症状。查体：BP162/118mmHg，神志淡漠，言语不能，伸舌左偏，右侧肢体肌力Ⅳ—级，左上肢肌力0级，左下肢Ⅰ~Ⅱ级，肌张力正常。既往史：HBP，A（-）。诊断：脑血管意外可能。

2018年12月26日0：01头颅CT示：脑出血。复测BP：152/134mmHg。

2018年12月26日00：28追问患者本人，答2018年12月25日21点左右机动车相撞，当时前额撞击方向盘，撞击事件发生前10分钟左右，患者自诉肢体乏力感，能控制方向盘。查体：神清，言语含糊，对答切题，右侧肢体肌力Ⅴ级，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ，病理征（+），BP159/112mmHg。诊断：脑出血。

2018年12月26入住某市医院。入院时主要症状及体征：左侧肢体乏力、口齿不清3小时。查体：嗜睡，呼之能应，定时、定向基本正常，口齿含糊不清，GCS13’；双侧皱额等对，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，顶枕部可见一表浅头皮挫伤；颈软，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级-，左侧病理反射（+）。入院后于12月26日行颅内血肿清除术。头颅CT：右侧基底节、放射冠区脑出血术后改变。出院诊断：右侧基底节区脑出血，头部外伤。出院情况：右侧肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅴ级—，左侧病理征未引出。

2019年1月4日入住某康复医院。入院体格检查：BP144/95mmHg，神志清，对答尚切题；四肢肌力、肌张力正常。治疗经过：入院后予以对症支持治疗等。出院诊断：右侧基底节区脑出血术后。

2020年1月8日当地法院委托我院就焦某本次损伤后的残疾等级及“颅内血肿”与本次外伤之间的因果关系进行法医学鉴定。

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2018年12月25日头颅CT片示：左侧额颞部头皮软组织肿胀；右侧基底节区出血，脑内血肿形成；诸颅骨未见明显骨折，脑实质内未见明显挫裂伤改变。

2019年2月25日颅CT片2张示：右侧颞顶部呈开颅术后改变，颅骨在位；右侧基底节区脑软化灶形成。

2020年1月8日头颅CT片1张示：右侧基底节区脑软化灶遗留；右侧颞顶部呈开颅术后改变，颅骨在位。

自诉吞咽慢，吃饭、喝水时偶有呛咳，平素偶有流涎。

步入检查室，神清，对答尚切题，呼吸平稳，言语时无明显气短，交替发音尚可、发音连续。唇位置居中，外展运动可，闭唇鼓腮可。舌位置、形态可，未见明显畸形。前额（发际内）见手术瘢痕，长度为13.5cm。头颅外观未见明显畸形，颅神经征（-）。四肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。

被鉴定人焦某2018年12月25日发生交通事故，伤后病史记载出现“言语不能，伸舌左偏，右侧肢体肌力Ⅳ-级，左上肢肌力0级，左下肢Ⅰ~Ⅱ级”等神经症状及体征，临床诊断为“脑血管意外可能”“右侧基底节区脑出血，头部外伤”，并予以“颅内血肿清除术”等治疗。

脑内血肿是指脑实质内的血肿，亦称为脑出血。脑内血肿可由外伤或疾病导致。外伤性脑内血肿，常与枕部着力时的额、颞对冲性脑挫裂伤同时存在，多发生于严重脑挫裂伤灶。疾病相关的脑内出血的常见原因为高血压脑血管病变。高血压脑出血常见于外囊-壳核、内囊－丘脑等。脑深部基底节、丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的深部穿透支供应，这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出，容易受血压波动的影响形成微型动脉瘤而破裂出血。从理论上讲，紧张、情绪激动、外部环境刺激等因素均可使高血压患者体内交感神经过度兴奋，血管收缩，外周阻力增加，使得在原有高血压病的基础上，血压进一步升高，从而发生脑出血。

本案中，本院审阅焦某受伤当日影像学资料示其左侧额颞部头皮软组织稍肿胀，但其诸颅骨未见明显骨折，脑实质内未见明显挫裂伤改变，提示其头部外伤史可以成立，但导致外伤的外力作用程度相对较轻。同时，根据临床病史记载，焦某本次外伤前即有“高血压”既往史，伤后多次复测示血压高于正常值范围，说明其具有引起自身脑血管病变出血的危险因素，且本次外伤后短期内出现右侧基底节区脑出血，根据其脑出血部位、范围及形态等，符合高血压脑血管病变出血的影像学特点。结合案情及高血压脑血管病变出血的病理生理特点，综合分析认为，焦某在自身高血压病的基础上遭头部外伤并应激引起血压骤然升高等导致其颅内病变血管破裂出血，本次头部交通伤与其颅内血肿之间存在一定的因果关系，外伤起了次要作用。

焦某自诉目前仍遗留吞咽慢，吃饭、喝水时偶有呛咳，平素偶有流涎等后遗症。现本院复摄头颅CT片示其右侧额颞部开颅血肿清除术后改变，右侧基底节区脑软化灶形成，并检见其右额颞部（发际内）见条状手术瘢痕，四肢肌力5级，肌张力正常。结合临床病史记载，符合颅脑损伤后遗脑软化灶形成并伴有神经系统症状或者体征。依照《人体损伤致残程度分级》5.10.1.2、5.10.1.8之规定，其本次交通事故后行开颅术治疗并后遗脑软化灶形成等，分别评定为人体损伤十级、十级残疾。

被鉴定人吴勇在自身高血压病的基础上遭受头部交通伤，本次外伤与其颅内血肿存在一定的因果关系（外伤起次要作用）。

被鉴定人吴勇颅内血肿行开颅术治疗并后遗脑软化灶形成等，分别评定为十级、十级残疾。