司法鉴定科学研究院对患者中医诊疗后流产与医院医疗过错关联性进行法医临床鉴定案

陶某因“月经推后8天未来”于2018年3月16日到某市妇幼保健院中医科就诊，告知医生“其月经推后8天未来，在家用验孕棒自测显示未怀孕，想来医院做进一步检查。”医生对陶某进行简单把脉后开具调经的中药处方（熟地20g，茹草15g，薄荷10g，白术15g，当归12g，杭芍30g，茯苓20g，甘草5g，果杞20g，鸡血藤膏20g，益母草30g，川穹15g，桃仁15g，红花15g，牛膝25g，路路通20g）让其回家服用。陶某服用中药两天半后再用验孕棒检测，结果显示怀孕，并于3月19日到该院进一步检查，血HCG检验为78.28IU/L，确定为妊娠，接诊医生要陶某即刻停止服用中药，继续观察。3月23日陶某阴道出现少量淡褐色分泌物；3月25日陶某体内流出肉样组织（未行病理检验）；3月26日该院诊断为不全流产，并应用药物（米非司酮片口服，未见病历记载，但有处方）将宫内残留物排出。陶某于3月29日在某市第一人民医院就诊，诉“停经54天，阴道流血6天”，检测血HCG为15.32mIU/mL，诊断为“孕早期自然流产”。陶某认为某市妇幼保健院的中药（其中含有多种孕妇禁用的中药）导致其流产，遂诉至法院要求赔偿。

2018年12月3日，司法鉴定科学研究院收到某市某区人民法院的委托书，要求就“某市妇幼保健院对陶某的医疗行为是否存在过错；过错行为与陶某的损害后果（早期流产）之间是否存在因果关系及其过错的原因力大小”进行法医学鉴定。

遵循医学科学原理和法医学（因果关系）鉴定的基本原则，参照临床诊疗规范和相关专业学科通常诊疗常规（包括《中医妇科学》中国中医药出版社）等进行法医学鉴定。

司法鉴定科学研究院于2019年7月10日详细听取了医患双方的陈述意见，并认真审查委托人提供的现有鉴定材料（包括病历资料、民事起诉状及医、患双方陈述书等材料），遵循医学科学原理，依据国内通用诊疗规范等，遵循法医学因果关系原则，参考专家会诊意见，鉴定人经讨论后形成一致意见，完成了鉴定。

某市妇幼保健院在对陶某的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与陶某的损害后果存在因果关系，分析医疗过错起同等作用。理由如下：

（一）关于妊娠早期流产

一般说来，对于育龄期、平素月经规律、性生活正常的健康妇女，一旦月经过期，首先应考虑到妊娠；若月经过期10天以上者，应高度怀疑妊娠。目前临床多根据实验室检测（如血清hCG）和超声检查的结果，常在早孕症状和体征出现前就做出早期妊娠的诊断。超声检查是确诊宫内妊娠的金标准，血、尿hCG升高是诊断妊娠的主要指标，受精第8天约5%孕妇的血清中可检出hCG，至受精第11天约95%孕妇的血清中可检出hCG。早孕期间连续监测血清hCG，了解其上升水平有助于判断胚胎是否能够存活以及是否宫内妊娠。

本案某市妇幼保健院未记录陶某的门诊病历，目前对其平素月经是否规律、月经周期及末次月经均不清楚。陶某于2018年3月16日自测验孕棒阴性，3月19日再测验孕棒阳性、当天至某市妇幼保健院测血HCG为78.28IU/L，故综合分析推断3月16日应是其胚胎受精第8~10天之前（即受精胚胎种植、着床之前，血液中还不能检测到hCG），3月19日约为胚胎受精第11~14天。根据陶某的病史、血hCG连续检测结果（从未检出到检出、由低升高再降低的动态变化过程等），结合现有送鉴材料中未发现存在其他可能导致hCG升高的原因（如外源性hCG应用、滋养细胞肿瘤、或非滋养细胞肿瘤等），分析本案陶某系妊娠早期流产的可能性最大。

（二）关于医方的诊疗行为

问、望、闻、切四诊是中医妇科疾病诊断的重要方法。妇科问诊是医生通过询问，了解患者的主观感觉以及有关疾病发生、发展、治疗的情况，这是作出诊断不可缺少的第一步。因此必须详细问诊，才能了解病情和获得临床资料。包括：年龄、主诉、现病史、月经史（需询问月经初潮年龄，月经周期、月经持续时间，经量多少、经色、经质、气味，末次月经期及伴随月经周期而出现的症状）、带下史、婚育史、分娩及产后情况、以及既往史等。妇科望诊是医生通过运用视觉对病人有目的地观察,可获得临床诊断的重要依据。包括望神形、面色、体形、舌、月经、带下、恶露、阴户、阴道等。闻诊是医生通过听觉、嗅觉来诊察病人的方法。妇科闻诊包括听声音、听胎心、闻气味。妇科切诊包括切脉、按肌肤和扪腹部三部分。以上是中医妇科常用的诊断方法。临床诊断时除掌握上述信息外，必要时尚须结合妇科检查、相关辅助检查等才能作出正确诊断。

育龄期妇女月经过期未来，首先应排除妊娠。本案中，某市妇幼保健院接诊医师的诊疗行为不规范，没有按照问、望、闻、切的四诊法详细了解患者各方面的情况，没有对患者的月经史、月经周期、月经持续时间、末次月经期等重要信息进行仔细询问和记录，亦没有对患者进行相关辅助检查先排除妊娠，仅依据其多年的临床经验，根据患者主诉即做出“月经延后”的诊断，给予中药治疗，存在过错。

（三）关于中药与妊娠早期流产

某市妇幼保健院2018年3月16日中药处方中有多个药物成分为孕妇慎用。陶某于3月16日至19日口服中药2天半，该时间段恰遇其受精胚胎种植、着床阶段，其中益母草、牛膝、红花、桃仁等成分对胚胎种植、着床明显不利，可以成为导致其妊娠早期流产的原因。

（四）关于医疗过错与损害后果之间的因果关系

某市妇幼保健院对陶某的诊疗行为存在过错，该院为陶某开具的中药中的部分成分对其胚胎种植、着床明显不利，可以是导致其妊娠早期流产的原因，故医疗过错与陶某的损害后果（妊娠早期胚胎流产）之间可以存在一定的因果关系。

由于导致流产的原因较多，本案现有送鉴材料中虽未见陶某存在可致流产的显著因素，但亦不能排除其自身存在胚胎异常等某些可致流产的因素。故依据本案现有送鉴材料综合分析认为，某市妇幼保健院的医疗过错行为在损害后果的发生中起同等作用。

某市妇幼保健院对陶某的诊疗行为存在过错，与陶某妊娠早期流产的不良后果之间存在因果关系（医疗过错行为起同等作用）。

注：某市某区人民法院采信了司法鉴定科学研究院的鉴定意见，做出一审判决。