司法鉴定科学研究院对交通事故受害人肢体血管及周围神经损伤伤残等级进行法医临床鉴定案

2017年2月26日，孙某（女性、47岁）因交通事故受伤。伤后当天入住某市中心医院，入院时主诉：外伤后下腹、右侧下肢疼痛半小时。查体：神志差，精神萎，意识淡漠，心肺查体无殊。下腹部伤口大小12cm×8cm×6cm，右侧下肢2处伤口，1处大小10cm×4cm×2cm，1处大小8cm×2cm×1cm。腹平，腹式呼吸减弱，全腹散在压痛，无肌卫，无反跳痛，全腹未及包块，肝肾区叩击痛（±），移动性浊音（±），听诊肠鸣音减弱。摄片示：L2-5椎体右侧横突骨折，右侧耻骨上支、骶骨、髂骨骨折，右侧髌骨脱位，右大腿软组织肿胀伴血肿形成，临近右侧髂外血管上段部分中断；右侧髂外动脉未见显影，髂内动脉可见代偿性增粗并可见侧支循环形成。治疗经过：入院后急诊行右侧腹股沟区探查术，后行右侧大隐静脉移植+右侧股动脉重建+右侧股静脉止血+右侧腹股沟区清创缝合+右侧下肢清创缝合术及腹腔镜探查术。术中见：下腹部伤口大小12cm×8cm×6cm，创面巨大，深达肌层，伴有活动性出血，右侧下肢2处伤口，1处大小10cm×4cm×2cm，1处大小8cm×2cm×1cm。右侧股动脉完全断裂，断端周围右侧股动脉撕裂，右侧股静脉完全断裂，断端周围右侧股静脉广泛撕裂，伴有活动性大量出血，探查腹腔肝、脾、胃、小肠、大肠未及明显异常。右侧股动脉完全断裂，伴有血管撕裂，无法直接修补吻合，于右侧足部取大隐静脉4cm，移植血管肝素浸润，行右侧大隐静脉移植，、右侧股动脉重建，吻合口连续缝合。见右侧股静脉完全断裂，伴有血管广泛撕裂，考虑无法直接修补吻合，无法移植重建，行右侧股静脉断端结扎止血术。3月3日拔除气管插管，并多次行清创+VSD引流术，感染控制后行右下肢及右腹壁植皮术。8月22日出院，诊断：右侧股动脉断裂伴撕裂，右侧股静脉断裂伴广泛撕裂，右侧骶骨、髂骨、右侧耻骨上、下支多发骨折，L2-5椎体右侧横突骨折，右髌骨脱位，腹部外伤，全身多发性挫裂伤，失血性休克。

2017年6月29日某市人民医院肌电图（EMG）：所检肌肉部分可见失神经电位改变，募集反应差，所检腓深N及股N支配肌均无MU无CMAP，腓骨长肌腱少量MU，踇外展肌无MU无CMAP。神经传导速度（NCV）：右侧腓总N、颈NMCV未引出，右侧腓浅NSCV未引出。H反射：右侧延长且波幅小阈值差。意见：考虑右侧股N完全性损害，坐骨N部分性损害（小腿腓总N严重累及，腓深N完全累及，胫N踝以下完全累及）。

2017年7月10日某大学附属医院超声诊断报告单，提示：右侧股神经断裂可能，远端位于疤痕内，近端未探及。

2017年8月22日入住某市第六人民医院，入院时主诉：外伤右下肢活动受限5月余。查体：右髋前内侧见大量手术瘢痕，右下肢肿胀明显，右髋膝踝活动明显受限，右足背无感觉，足底稍有感觉。B超示：右侧股神经断裂可能。EKG：右股神经完全损害，坐骨神经部分损害。治疗经过：入院后于8月28日行右膝内侧副韧带修复、跟腱松解、足下垂矫形外固定支架固定术。9月5日出院，诊断：右髌骨脱位、腰椎骨折。

2018年4月19日，某市鉴定机构鉴定意见书摘录：被鉴定人孙某之右侧股神经断裂，致单肢瘫（右下肢肌力2级以下），构成五（伍）级伤残；腰2-5椎体右侧横突骨折，构成十（拾）级伤残；右侧耻骨上、下支骨折，骨盆畸形愈合，构成十（拾）级伤残；伤后可酌情予休息期270天、营养期120天、护理期120天。因双方对赔偿事宜不能达成一致，且肇事方对残疾等级及休息期、营养期、护理期鉴定结果持有异议，故申请重新鉴定。

1.检验方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）；

《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）；

《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005-2014）。

2.体格检查

神清，轮椅推入检查室，对答切题，查体合作。腹部、右侧腹沟股区及右大腿中段可见皮肤瘢痕，占全身体表面积5.5%。脊柱外观未见明显畸形，腰部活动部分受限。骨盆外观未见明显畸形，骨盆挤压征（-）。右髋关节、右膝关节及右踝关节外观未见明显畸形。右髋关节屈曲肌力3级，伸髋肌力5级，内收肌力4级。右髋关节被动活动正常，右膝关节肌力3级，右足各趾及右踝关节肌力2级以下。右膝关节活动受限：屈曲30°，伸直0°；左膝关节活动正常：屈曲140°，伸直0°。右踝关节活动受限：背屈10°，跖屈20°；左踝关节：背屈30°，跖屈40°。双小腿周径（髌骨下缘15cm处）：右32.5cm，左35.3cm；双大腿周径（髌骨下缘15cm处）：左54.9cm，右54.9cm。右足足背肿胀，足背动脉扪及减弱。左下肢肌力5级，肌张力正常。皮肤触痛觉存在。

3.阅片所见

光盘中2017年2月27日右髋部及右膝部正侧位X线片示：右髋关节诸组成骨未显示明显骨折及脱位征象。右侧耻骨上、下支骨折。右髂骨骨折，骶骨右侧骨折。右髌骨脱位。

光盘中2017年5月5日胸腹部及骨盆CT平扫片示：右侧耻骨上、下支骨折，右髂骨骨折，骶骨右侧骨折。第2、3、4、5腰椎右侧横突骨折。

光盘中2017年6月21日双下肢血管造影CT片示：右股动脉重建术后改变。

2017年7月12日腰部正侧位、骨盆正位及右髌部正侧位X线片示：第2、3、4、5腰椎右侧横突骨折后改变，右侧耻骨上、下支骨折已愈合，右髂骨及骶骨右侧骨折已愈合。右髌骨已复位。

2018年1月10日右踝部正侧位X线片示：右踝关节外固定支架在位。

2018年12月18日腰椎及骨盆CT平扫并图像重组片及骨盆正位X线片示：右侧耻骨上、下支骨折已愈合，右髂骨及骶骨右侧骨折已愈合，可见骨痂略突向闭孔，双侧闭孔稍不对称，提示骨盆骨折后畸形愈合。第2、3、4、5腰椎右侧横突骨折已愈合。

4.肌电图检查

提示：右下肢腹股沟处股神经严重损伤，大腿外伤处胫神经、腓总神经严重损伤。

被鉴定人孙某因交通事故受伤，致右腹股沟处软组织损伤，右侧耻骨上下支骨折，右侧髂骨骨折，骶骨右侧骨折，第2、3、4、5腰椎右侧横突骨折及右侧髌骨脱位等。临床予以右侧腹股沟区探查术，后行右侧大隐静脉移植+右侧股动脉重建+右侧股静脉止血+右侧腹股沟区清创缝合+右侧下肢清创缝合术及腹腔镜探查术等治疗。

现本院鉴定人阅孙某伤后影像学资料，证实其右侧耻骨上下支骨折，右侧髂骨骨折，骶骨右侧骨折，第2、3、4、5腰椎右侧横突骨折及右侧髌骨脱位诊断成立，具有动态变化，符合本次外伤所致，具有引起膝关节功能障碍、腰部活动功能障碍及骨盆骨折畸形愈合的损伤基础，近期复查骨盆CT片及正位X线片，证实其骨盆两处以上骨折，畸形愈合，同时临床予以右膝内侧副韧带修复、跟腱松解、足下垂矫形外固定支架固定术，本次外伤虽未累及右踝关节，但是由于长达五个月的外固定支架制动等因素存在，使得关节腔内纤维渗出物逐渐堆积、粘连，造成关节活动受限。

本例鉴定材料显示，临床于手术中见孙某右侧股动脉完全断裂，断端周围右侧股动脉撕裂，右侧股静脉完全断裂，断端周围右侧股静脉广泛撕裂，右侧股动脉行右侧大隐静脉移植及右侧股动脉重建，右侧股静脉行断端结扎止血术。说明孙某具有四肢重要血管损伤引起循环障碍的基础。同时本院鉴定人检见，其右足背肿胀，右足背动脉搏动减弱。符合肢体重要血管循环障碍，影响功能。

本例中，临床肌电图提示孙某右侧股神经完全性损害，坐骨神经部分性损害，临床B超提示右侧股神经断裂可能，远端位于疤痕内，近端未探及，近期本院鉴定人复查肌电图，证实其右侧腹股沟处股神经严重损伤，右大腿外伤处胫神经及腓总神经严重损伤。根据上述神经损伤的部位及其所支配肌群的功能，具有引起右膝关节、右踝关节肌力下降及一足全肌瘫的损伤基础，但上述部位的神经损伤不具有引起右髋关节肌肉无力或者瘫痪的损伤基础，故就现有材料本院鉴定人认为，孙桂林本次外伤所致单肢瘫的依据不足。

现本院鉴定人检见，其右足各趾2级以下，符合一足全肌瘫（肌力2级以下）；右膝关节肌力3级，右膝关节活动受限，但尚在功能位，相当于右膝关节活动功能丧失达75%以上（未达强直固定于非功能位）。依照《人体损伤致残程度分级》5.7.1 8、5.8.6 8、5.10.6 3、5.10.6 4、5.10.6 14、5.10.7 2及附则6.2之规定，上述损伤的后遗症已分别评定为人体损伤七级、八级、十级、十级、十级、十级残疾。

根据孙某损伤后临床治疗的实际需要，并参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款之规定，其本次损伤后治疗（包括置、取内、外固定术等）的休息期为360日，护理期为360日，营养期为60日。

被鉴定人孙某右下肢等处交通伤，后遗一足全肌瘫、右膝关节功能障碍、四处以上横突骨折并影响功能、骨盆两处以上骨折畸形愈合、肢体重要血管循环障碍并影响功能、皮肤瘢痕形成等，分别评定为人体损伤七级、八级、十级、十级、十级、十级残疾。伤后休息360日，护理360日，营养60日。