司法鉴定科学研究院对受害人眼眶内侧壁骨折伤残等级进行法医临床鉴定案

被鉴定人吴某（男，46岁）于2017年5月3日因故与他人发生争执，过程中遭拳击打伤左眼，伤后随即前往当地医院就诊。主诉：左眼被他人拳头击伤后，红痛伴视力下降3小时。专科检查：右眼视力0.6，左眼视力指数/1尺，左眼睑红肿、青紫，左眼眶有压痛，左眼角膜透明，房水混浊（+），Tyn（+），左眼瞳孔对光反射迟钝，眼底：双眼视盘色泽淡红色，C/D0.3，黄斑中心凹反光消失。B超：左眼玻璃体混浊。5月4日行头颅、眼部CT检查示左侧眶内侧壁骨折，左侧内直肌与上斜肌间结节状稍高密度影，考虑局灶性出血可能，前额部及眶周软组织肿胀。5月24日行视野检查结果示：右眼视野鼻侧周边部视敏度下降，左眼视野向心性缩小。经临床对症处理后出院，出院诊断：左眼球挫伤，视神经损伤，视网膜震荡，外伤性上睑下垂，眶壁骨折，眼睑皮肤软组织挫伤。

随后吴某又多次于当地医院门诊复诊，2017年7月7日视野检查结果示：左眼周边视野完全缺损，向心性缩小。

2017年8月17日当地司法鉴定所鉴定认为：吴某左眼钝挫伤，左眼视神经损伤，左眼视力0.12，评定为轻伤二级；左眼视野有效值≤80%，评定为轻伤二级。现因被告对上述鉴定意见提出异议，公安机关为妥善处理本案，委托本院对吴某本次外伤后的损伤程度进行法医学重新鉴定。

1. 检验方法

按照《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004-2016）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2. 眼科检查

Hertel突眼计测量双眼球突出度：右17mm，左16mm。

双眼第一眼位正位。双眼球运动无受限，左眼上睑皮肤松弛，平视时遮挡部分瞳孔。

视力表投影仪检查双眼远视力：右眼0.8，+0.50DS-0.25DC×73度→不提高；左眼0.3+1，+0.50DS-0.25DC×76度→0.5-2。

非接触眼压计测量双眼眼压：右14.9mmHg，左15.3mmHg。

裂隙灯检查：双眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射存在，晶状体透明。

眼底照相：双眼视盘边界清，色形可，黄斑中心凹光反射可见。

眼底光相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区中心凹形态、结构无明显异常。双眼视盘周围RNFL厚度对称，无变薄。

图像翻转视诱发电位（PRVEP）：双眼可引出波形，右眼波形及其峰时、振幅均正常，左眼波形分化可，P100波振幅降低。

OCTOPUS101电脑视野计检查双眼视野：右眼视野未见异常，左眼视野向心性缩小。

3. 阅片所见

2017年5月4日头颅、眼眶CT示：左额部、左眶周软组织肿胀，可见皮下积气，眼球较对侧突出。左眼眶内侧壁较大范围骨折，累及眶尖，左侧筛窦积液，左眼内直肌显著增粗，肌间隙显示小团状高密度影提示眶内出血。

2018年4月3日本院眼眶CT平扫并图像重组示：左眼眶内侧壁骨折后改变，骨折累及球后段，达眶尖区，左侧内直肌增粗。CT三维后处理工作站测量左眼球内陷未达2mm，左眼眶内侧壁骨折面积达3.63cm2，左眼眶内容积为29.43cm3，右眼眶内容积26.91cm3。

眼眶骨折一般是由直径大于眶口的物体钝性打击眼眶软组织和眶缘，致伤力挤压眼眶内软组织，眶内压力突然升高致眶壁薄弱处发生骨折（多发于眼眶内侧壁及眶底壁），并使眶内软组织嵌顿于骨折处或疝入鼻腔内，从而引发眼球内陷、复视等并发症。一些较为严重的眶壁骨折若不予处理或未能及时治疗，可致不可逆性功能减退、外观畸形，严重影响生活质量。目前临床上普遍认可的手术指征有：急性眼球内陷、持续性复视、严重的眶内软组织脱垂或临床（影像学）表明有眶组织嵌顿、持久性眼心反射、断裂尺寸大于2cm2、眶容积扩大8%。

结合本案，吴某伤后病史记载“左眼睑红肿、青紫，左眼眶有压痛”，据此，其左眼部外伤史明确。本院鉴定人审阅其受伤次日眼眶CT片显示左额部、左眶周软组织肿胀，可见皮下积气，眼球较对侧突出；左眼眶内侧壁较大范围骨折，累及眶尖，左侧筛窦积液，左眼内直肌显著增粗，肌间隙显示小团状高密度影，提示眶内出血。目前本院复摄眼眶CT片示左眼眶内侧壁骨折后改变，骨折累及球后段，达眶尖区，左眼内直肌增粗。上述左眼眶内侧壁骨折具有新鲜骨折特征，且存在影像学动态变化，与本次外伤在时间上联系紧密，符合本次外伤所致。考虑吴某的左眼眶内侧壁骨折范围较大，已达球后眶尖区，并伴有内直肌肿胀、肌间隙出血，将其于本院复查的眼眶CT通过CT三维后处理工作站测量左眼眶内侧壁骨折面积达3.63cm2，其左眼眶容积29.43cm3，右眼眶容积26.91cm3，左眼眶容积较右眼扩大达9.36%。眼眶骨折后，临床上一般认为，眼眶骨折凹陷或者缺损面积达2cm2以上，容积扩大8%以上，符合眼眶骨折范围较大，可引起晚期眼球内陷乃至复视等后遗症，可考虑早期行手术治疗。据此认为吴某左眼眶内侧壁骨折不属于单纯眶内侧壁骨折（“单纯眶内壁骨折”一般是指骨折局限、范围小、不易遗留后遗症，也无需手术等特殊治疗的情形）。依照《人体损伤程度鉴定标准》5.2.4f之规定，本案左眼眶壁骨折评定为轻伤二级。

吴某伤后20余日临床视野检查诊断“右眼视野鼻侧周边部视敏度下降，左眼视野向心性缩小”，伤后2月临床视野检查诊断“左眼周边视野完全缺损，向心性缩小”，但未见相关眼底检查描述。本次本院检见其左眼矫正视力为0.5-2，伴左眼视野向心性缩小；左眼视盘边界清，色形可，光相干断层扫描示左眼黄斑中心凹形态、结构未见明显异常，双眼视盘周围RNFL厚度对称无变薄；图像翻转视诱发电位检查示左眼P100波振幅降低。就现有材料及本院法医学检验所见，未见其存在确切的足以导致视功能损害的眼球结构损伤，难以准确判定其目前左眼视功能损害的确切原因，不宜据此评定损伤程度。

吴某左眼拳击伤，致左眼眶内侧壁骨折（非单纯眶内侧壁骨折），评定为轻伤。