司法鉴定科学研究院对患者颅内动脉瘤介入治疗后脑梗死与医疗过错关联性进行法医临床鉴定案

2016年11月20日，赵某（女，60岁）因“间断头痛、头晕伴右侧肢体无力15天”于某医院住院治疗，入院时诉既往有高血压病史10年，查体神志清，四肢肌力5级，肌张力正常。入院后血液检查发现血脂异常（总胆固醇7.19mmol/L，甘油三酯1.72mmol/L）；颈动脉彩超示双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；全脑血管造影显示左侧后交通动脉段大小约1.3mm×2.2mm×3.6mm动脉瘤，右侧后交通动脉段3.2mm×3.8mm×3.7mm动脉瘤。

入院3天后行支架辅助+颅内动脉栓塞术，术后给予替罗非班8mL/小时持续泵入，硝普钠控制血压，给予双抗（阿司匹林、波立维各300mg）负荷量口服，2小时后逐渐停用替罗非班。术后次日下午，突然出现意识模糊，言语不能伴右侧肢体无力，急查颅内CT示双侧基底节区散在多发点片状稍低密度影，边界模糊，脑沟、裂稍增宽，颅内未见出血。发生病情变化2小时后，行介入治疗（医方记载手术名称为颅内动脉溶栓术+全脑血管造影术），造影显示左侧大脑中动脉起始段不显影，远端血流缓慢，术中给予替罗非班10mL缓慢动脉内注射，复查造影示左侧大脑中动脉部分显影，再缓慢给予10mL替罗非班后，再次造影检查示左侧大脑中动脉大部分显影，血流缓慢较前明显改善。术毕返回病房查体示神志清，精神差，运动性失语，小便失禁，右上肢肌力3级，下肢4级，右侧巴氏征阳性。术后6天复查CT示左侧大脑半球大面积脑梗死。

赵某经治疗后病情趋于稳定，其与家属均认为医方在诊疗过程中存在过错，且过错行为与赵某的损害后果存在因果关系，遂诉至当地人民法院。为明确上述事实，法院委托本院进行法医学鉴定。

按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2016年11月21日头颅MRI、MRA示：右侧基底节区脑梗死，右侧颈内动脉C7段末端动脉瘤。双侧颈内动脉硬化。

2016年11月22日头颅CTA示：右侧颈内动脉C7段末端见突起，考虑动脉瘤。双侧颈内动脉硬化。

2016年11月26日头颅CT示：鞍区右旁见致密影伴硬线束伪影，双侧基底节区散在多发点片状稍低密度影，边界模糊，脑沟、裂稍增宽，颅内未见出血。

2016年12月2日头颅CT示：左侧额颞顶部、基底节区大面积脑梗死，左侧侧脑室受压。

委托人委托本院就某医院对赵某的医疗过程中是否存在过错；若存在过错，与赵某的损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过错的参与程度进行法医学鉴定（书证审查）。本院认真审查委托人提供的现有鉴定材料，参考专家会诊意见，综合分析说明如下：

关于赵某的损害后果

送鉴的病历资料显示赵某遗留右侧肢体偏瘫，医患双方明确其损害后果为右侧肢体偏瘫。

2. 关于医方的诊疗行为

（1）关于颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是颅内血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高。

未破裂的颅内动脉瘤大多缺乏特异性临床症状，常在另一个动脉瘤破裂出血后或者在评估其他神经系统症状或突发严重或异常头痛期间偶然被检查发现，DSA检查（脑血管造影）是颅内动脉瘤的金标准。

未破裂颅内动脉瘤的处理仍然具有一定的争议，在高血压患者、颅内多发动脉瘤、动脉瘤位于后循环、后交通、前交通动脉等情况下，动脉瘤出血风险显著增高，多数专家认为应积极治疗。对于患有某些基础疾病，需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者，由于一旦动脉瘤破裂导致灾难性出血的可能性较大，多数专家建议对于此类患者应积极干预。

颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法，对于既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者可优先考虑介入治疗。无论选择保守治疗、开颅夹闭或介入治疗均存在风险，应在医患双方充分沟通的基础上，最终做出选择。

本例中，被鉴定人赵某存在高血压、血脂异常、动脉粥样硬化的病史及脑梗死的影像学表现，经全脑血管造影（DSA）检查发现其后交通动脉多发动脉瘤，其颅内动脉瘤诊断明确，具有手术指征，并且病史资料也显示了医患沟通的记录，术前检查未见血管内介入治疗的手术禁忌症，在上述环节医方不存在过错。

（2）关于动脉瘤血管内介入治疗

随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用，术前抗血小板药物准备越来越重要，对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识，抗血小板治疗是预防围手术期脑缺血事件的重要举措。目前一般临床治疗所采取的方案为：择期手术至少术前3-5天联合应用阿司匹林100mg-300mg和氯吡格雷75mg；如患者需急诊介入治疗，则应口服负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）。本例中，赵某行支架辅助颅内动脉瘤栓塞术前未经充分的抗血小板药物治疗，与其手术次日发生血栓事件存在一定的因果关系。

支架辅助动脉瘤栓塞手术全程应全身肝素化，肝素一般在使用数小时后失去作用，因此肝素使用不规范一般与术中或术后短时间内的缺血事件有关，本例的手术记录中虽然没有详细记录肝素使用情况，但是手术次日发生血栓事件与术中肝素使用之间时间间隔长，二者之间存在因果关系的依据不足。

目前的医疗技术水平下脑血管介入治疗确有难以完全防范的发生脑缺血事件的风险，可由多种原因引起，包括高压注射造影剂、导丝导管操作导致斑块或附壁血栓脱落，操作导致血管痉挛，抗凝不足或导管内滴注不连续，导管内形成血凝块，支架置入时斑块被切割成碎屑，支架释放时引起斑块挤压移位，低灌注、内皮损伤、支架未完全贴壁导致血小板聚集、支架内急性血栓等。脑血管介入治疗脑缺血事件的发生与医方的技术水平、患者的基础疾病、血管情况、自身因素等均密切相关，常为多因一果，即使医方经验丰富、谨慎操作仍不能完全避免。

（3）关于介入治疗术后急性脑梗死的处理

急性脑梗死一旦发生，应尽快合理的干预，以最大限度地降低其危害。目前的医疗技术水平下，一旦发生血管闭塞，部分病例难以避免遗留神经功能障碍。近年来，动脉溶栓、血栓抽吸系统、可回收取栓支架等新型血管内治疗器械相继应用于临床，使闭塞血管再通率得以提高。动脉溶栓是指在DSA监视下，通过血管内介入技术，将溶栓药物（一般使用rt-PA，尿激酶）经微导管直接注入责任血管闭塞处，以达到血管再通目的。当然，目前的技术条件下，上述治疗方法均存在出血风险，并且血管再通率确实仍有很大的局限。

本例中，赵某术后次日突然出现右侧肢体无力等神经功能缺损症状，经CT检查排除脑出血，医方考虑颅内血管血栓形成可能，及时再次进行了全脑血管造影术，发现左侧大脑中动脉闭塞。医方的诊断应属及时明确，不存在过错。但是，医方虽然记载了行动脉溶栓治疗，实际上术中给予动脉内灌注抗血小板药物，而非溶栓药物，治疗方法存在不足，不能排除与其神经功能缺损的后遗症存在一定的因果关系。

（4）关于自身不利因素

被鉴定人赵某有高血压病史多年，实验室检验发现血脂异常，颈部血管超声显示双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，头部血管MRA等检查也提供了其动脉硬化证据。赵某自身疾病、血管异常情况在事实上增加了临床介入治疗的难度和发生血栓形成并发症的风险。

3. 关于医疗过错与损害后果的因果关系及原因力大小

某医院对赵某的医疗过程中存在以下过错：（1）医方对于赵某行支架辅助颅内动脉瘤栓塞术前未经充分的抗血小板药物治疗；（3）在术后发生急性脑梗死行颅内动脉溶栓术中治疗方法存在不足。综合分析，医方的上述医疗过错与赵某的损害后果（右侧肢体偏瘫）之间存在一定的因果关系，医疗过错系次要原因。

某医院对被鉴定人赵某的医疗过程中存在过错，医疗过错与赵某的损害后果之间存在一定的因果关系（医疗过错系次要因素）。