司法鉴定科学研究院对患者先天性巨结肠合并小肠结肠炎术后感染性休克死亡死因进行法医病理鉴定案

2020年6月23日苏某以“肠管造瘘术后11月余”为主诉入院，准备行还纳手术，6月30日行术前消化道造影检查后出现呼吸急促、心率加快等症状，后经抢救无效死亡。

2019年7月8日，苏某因“新生儿腹胀、早产儿”入某市妇幼保健院治疗，翌日行手术治疗，术中诊断坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎等，术后给予对症支持治疗。8月1日经肛门动力检测提示排便受阻，遂于当日行小肠造瘘术，结合病理结果诊断先天性巨结肠（全结肠型）、小肠造瘘术后等，于8月10日出院。2020年6月23日苏某入院准备行造瘘口还纳手术，其明显消瘦，营养不良，6月25日实验室检查提示血象升高，存在感染。6月30日行消化道造影提示造瘘口远端小肠明显扩张，蠕动差，结肠明显细如胎儿结肠，无蠕动，后患儿突发呼吸急促、心率加快、发热等症状，立即给予对症处理，7月1日行腹腔穿刺术，但患儿病情进行性加重，查血象提示严重感染，终因抢救无效于7月2日死亡。死亡诊断为“脓毒血症，感染性休克，肠梗阻，腹腔积液，代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒，低血糖，高乳酸血症，低钠血症，高钾血症，低钙血症，回肠造口状态，先天性全结肠型巨结肠，重度营养不良，贫血”。

1、检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 147-2019、GA/T 148-2019及司法部司法鉴定技术规范SF/Z JD0101002-2015，对苏某进行法医学尸体解剖。

2、尸表情况

幼儿女性尸体，尸长66cm，发育迟缓，营养差，身形消瘦。尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压部位，指压不褪色。双眼睑、球结膜苍白，未见出血点，角膜高度混浊，口、鼻腔及双侧外耳道内未见异常分泌物。头面部皮肤未见损伤痕迹，上下齿中切牙均已萌出。颈、项部未见皮肤损伤痕迹。躯干部体表未见损伤痕迹，腹部膨隆，脐部上方见6cm×5cm皮肤暗红色变，脐部右上方见两处造瘘口伴小肠露出腹腔外。双手指甲床略发绀，四肢未见皮肤损伤痕迹，长骨未扪及骨折。肛门及外生殖器未见外伤。

3、尸体剖验

头皮未见损伤，帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血。颅骨未见骨折；硬脑膜外及硬脑膜下均未见出血。全脑重706g，呈轻度腐败状，脑膜血管淤血，蛛网膜下腔未见出血，脑回增宽、脑沟变浅，全脑表面及切面未见挫伤、出血，侧脑室未见积血，脑底血管未见异常病变。颈部皮下组织及诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折。喉头未见充血、水肿，喉腔内未见异物，气管及双侧支气管腔内见少量淡红色粘液。胸、腹壁皮下组织及肌肉未见挫伤、出血，胸骨、肋骨未见骨折，双侧胸腔未见异常积液。肝、脾及胃局部与周围软组织粘连，腹腔内见少量淡红色积液，下腹部局部积液呈暗褐色，小肠造瘘口与腹壁粘连紧密，局部可见少量淡黄色脓性分泌物附着，周围腹壁局部呈灰褐色变，造瘘口通畅。大网膜正常下垂，局部与肝脏下缘粘连。胸、腹腔内各器官位置正常。心：重31g。心包腔见少量暗红色液体。心外膜光滑，未见出血点，依血流方向打开心脏，心内膜光滑，左、右心室腔未见狭窄、扩张，未见畸形，心肌质地软，切面呈暗红色。左心室壁厚0.6cm，右心室壁厚0.2cm；各瓣膜未见异常，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣4cm，三尖瓣5.5cm，主动脉瓣3cm，肺动脉瓣3.1cm。冠状动脉开口畅，各分支未见异常病变。肺：左肺大小8.5cm×6.5cm×2cm，右肺大小10cm×7cm×2cm。两肺淤血、水肿，肺膜光滑，表面呈暗红色，切面呈暗红色、淤血状；肺门未见异常。肝、脾、肾、胰腺呈淤血、水肿改变。肠：小肠肠管胀气、膨隆，局部肠管粘连，不易分离，大肠肠管细如胎儿肠管（以结肠为著），肠系膜淋巴结肿大，肠浆膜尚光滑，局部小肠表面呈暗褐色；剪开肠管，结肠内见少量白色分泌物，小肠造瘘口处管壁增厚，结肠肠壁菲薄，未见溃疡、出血。

4、组织病理检查

脑：部分蛛网膜下腔血管淤血，脑实质疏松，神经元内尼氏小体不清，部分神经元嗜酸性变，个别神经元周围小胶质细胞增多，神经元、血管周围间隙略增宽，脑实质内小血管淤血，个别小血管内炎症细胞增多，脑实质未见挫伤、出血等异常病变。心：心内、外膜未见异常，心肌细胞正常，局部心肌排列呈波浪样，部分心肌灶片状断裂、嗜伊红染色增强，局部心肌溶解性坏死伴炎症细胞浸润（以右心为著），心肌间质疏松、水肿，间质小血管淤血，局部小血管内炎症细胞增多。肺：局部肺膜增厚，部分肺泡腔内见多量嗜伊红染色水肿液及少量漏出性红细胞，部分肺泡腔膨胀不全（以两肺下叶为著）,肺泡隔及肺间质小血管淤血，部分肺间质小血管内炎症细胞增多，局部肺间质见少量淋巴细胞浸润；部分支气管腔内见脱落黏膜上皮细胞、粘液及红细胞。肝、脾、肾、胰腺淤血水肿，未见明显炎症、坏死。小肠：局部浆膜表面见少量纤维样坏死物附着，黏膜散在炎症细胞浸润，黏膜下见灶性炎症细胞浸润，局部黏膜变性、坏死及脱落，腺体减少，黏膜下纤维组织疏松，间质小血管淤血。肠系膜淋巴结：被膜未见增厚，淋巴组织反应性增生。结肠：部分黏膜及黏膜下见灶性淋巴细胞浸润，部分黏膜脱落，局部浅肌层间质见灶性炎症细胞浸润，黏膜肌层神经节细胞稀少，间质小血管淤血。腹膜：腹膜结缔组织疏松，局部见纤维素、少量坏死物粘附伴灶性炎症细胞浸润。腹膜下结缔组织散在炎症细胞浸润。

5、毒物分析

死者血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。

尸体检验发现：死者腹部膨隆，小肠造瘘口与腹壁粘连紧密，局部伴少量淡黄色脓性分泌物附着，周围腹壁局部呈灰褐色变；小肠肠管积气、膨隆，局部肠管粘连，不易分离，局部小肠表面呈暗褐色；结肠肠管纤细，肠壁菲薄。镜下示：小肠局部浆膜表面见少量纤维样坏死物附着，局部黏膜变性、坏死及脱落，黏膜下纤维组织疏松，小肠及结肠黏膜炎症细胞浸润，黏膜下见灶性炎症细胞浸润，结肠局部浅肌层筋膜见灶性炎症细胞浸润，符合小肠结肠炎的病理学特点。另据病历资料及影像学片反映，死者因先天性巨结肠（全结肠型）而行小肠造瘘术，伴有小肠结肠炎的病变基础，其于2020年6月25日入院查血已提示存在感染，行肠道造影后并发感染性休克，终致呼吸、循环功能衰竭死亡。此外，死者多器官小血管内见炎症细胞增多及间质浸润，亦符合患儿重症感染、脓毒血症等症状。另检见死者多器官淤血，口唇黏膜及双手指甲床略发绀，符合呼吸、循环衰竭的一般征象。本次组织学检查未发现其他致死性疾病的病理学改变。

本例死者未检见致死性机械性损伤及机械性窒息的尸体征象；经毒物检验，死者血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。故无因上述因素导致死亡的依据。

综上所述，苏某的死亡原因符合在先天性巨结肠合并小肠结肠炎的基础上，于小肠造瘘术后并发感染性休克，终致呼吸、循环功能衰竭。

苏某符合在先天性巨结肠合并小肠结肠炎的基础上，于小肠造瘘术后并发感染性休克，终致呼吸、循环功能衰竭死亡。