司法鉴定中心对交通事故受害人尼某伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年9月8日，伤者尼某在西藏林芝市米林县卡村发生交通事故，伤后送至XXX医院就诊，后转送至XXX医院住院治疗。

（一）病历摘要

2019年09月08日至2019年09月09日XXX医院出院病情证明书（住院号：0000070927）尼某，男，40岁，主诉：外伤致意识障碍2小时。现病史：患者入院前2小时因外伤致意识障碍，同时伴头面部出血、胸痛、胸闷及呼吸困难，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，随后被当地警方发现后拨打120，接至我院急诊就诊（余具体不祥），行头颅CT提示：1、右侧颞、额顶部硬膜下血肿；右侧额叶脑挫裂伤，建议复查。2、右侧上颌窦积液；3、双肺下叶征象，考虑肺挫裂伤可能。4、右侧胸腔积液，5、右侧第2-8肋骨及胸骨异常透亮影，呼吸伪影较重；不排除骨折，建议复查。6、腹部CT平扫未见明确外伤性改变，请结合临床，建议复查。7、脂肪肝。急查腹部彩超示：轻度脂肪肝。急诊以“1、创伤性休克2、额叶脑挫裂伤3、肺挫裂伤4、颞、额顶部硬膜下血肿5、右侧胸腔积液6、右侧肋骨及胸骨骨折7、脂肪肝”收入我科。于2019年09月09日出院，出院诊断：1、创伤性失血性休克2、额叶脑挫裂伤3、肺挫裂伤4、颞、额顶部硬膜下血肿5、右侧胸腔积液6、右侧肋骨及胸骨骨折7、脂肪肝8、电解质紊乱。

2019年09月10日至2019年11月08日XXX医院住院病历（住院号：A66960）尼某，男，40岁，主诉：车祸致意识障碍1天余。现病史：患者1天多前骑电动车不慎被汽车撞击，当即出现意识障碍，无恶心、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁。随即被送至XXX医院，行头颅CT示：右侧硬膜下血肿；胸腹CT示：少量胸腔积液，肋骨骨折。予以气管插管、导尿，随即送往XXX医院。急诊科以“创伤性颅脑损伤”收入我科。入院查体：体温：37.2℃，脉搏：144次/分，呼吸：18次/分，血压：101/55mmHg。专科情况：昏睡、气管插管，GCS9+T（E3VTM6）.头颅无畸形，右眉弓擦伤，双侧外耳道、鼻腔未见流出液，左侧瞳孔直径约为3mm，对光灵敏，右侧瞳孔直径约为5mm，直间接对光反射消失。眼球位置居中，各向活动正常，双眼球无水平震颤。双侧额纹对称，双侧睑裂正常对称，双眼闭合对称，双侧鼻唇沟对称，耸肩、转颈不配合。四肢肌张力未增高，无震颤。肌容积正常，四肢肌力不配合，感觉不配合，共济失调不配合。无去脑、去皮层状态。入院诊断：一、创伤性中型颅脑损伤：1.创伤性硬膜下血肿；2.硬膜下积液；3.脑挫裂伤；4.面部擦伤；二、骨盆骨折；三、肺挫裂伤；四、胸腔积液；五、肋骨骨折；六、腹膜水肿；七、腹部闭合性损伤；八、肝损害；九、失血性贫血。于2019年09月30日在全麻下行“骨盆骨折切开复位钢板内固定术”。于2019年11月08日出院，出院诊断：1.左髂骨体骨折；2.骶1、骶2左骶翼部骨折；3.左骶髂关节分离；4.双侧耻骨上下支骨折；5.左耻骨梳骨折；6.右坐骨支骨折；7.右髋臼粉碎性骨折；8.腰5左侧椎弓峡部裂；9.创伤性中型颅脑损伤：1.创伤性硬膜下血肿；2.硬膜下积液；3.脑挫裂伤；4.面部擦伤；10肺挫裂伤；11.胸腔积液；12.肋骨骨折；13.腹膜水肿；14.腹部闭合性损伤；15.肝损害；16.失血性贫血。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉：骑电动车时被汽车撞伤致脑外伤，头痛、头晕，骨盆骨折、切开复位内固定术后，右髋部疼痛，行走、运动时疼痛加重。右髋关节活动功能受限，不能下蹲。

检查：跛行步入检查室，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，查体合作。专科情况：头颅发育正常，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。耳鼻道无溢血溢液。伸舌居中。颈软。胸廓发育正常，无畸形，两侧对称。胸壁无压痛，胸廓挤压试验阴性。右侧髂腹股沟区见一25cm斜行切口疤痕。右髋关节后外侧见一13cm弧形切口疤痕。骨盆挤压分离试验阴性。右侧髂前上嵴比左侧上升1cm，右下肢长85cm，左下肢长86cm。右侧大粗隆处叩痛，右髋关节运动度受限，右髋关节：被动前屈106°、后伸5°、外展25°、内收16°、内旋14°、外旋33°，左髋关节：被动前屈134°、后伸14°、外展40°、内收20°、内旋18°、外旋45°。右膝关节、右踝关节运动度不受限。其他肢体未见异常。四肢肌张力正常，肌力5级。神经系统：未见异常。

3.阅片所见

阅2019年09月10日XXX医院CT片（片号：C228671）示：右侧额颞顶叶脑挫裂伤合并硬膜下血肿，左侧额颞叶硬膜下积液。右侧侧脑室体积缩小，中线结构居中。

阅2019年09月10日XXX医院CT片（片号：C228671）示：左髂骨体、骶1、骶2左骶翼部骨折并左髂骶关节分离，双侧耻骨上下支、左耻骨梳及右坐骨支骨折，右髋臼粉碎性骨折、骨折断端严重错位，骨折波及右髋关节面。骨盆环变形，失去正常形态。右侧第2.3前肋骨折，骨折断端轻度错位。

阅2019年11月4日XXX医院CT片（片号：C231848）示：右侧第2.3前肋骨折，骨折断端轻度错位，周围见骨痂形成。

阅2020年06月17日XXX医院CT片（片号：20200617000537）示： 左侧额部慢性硬膜下血肿，右侧额颞叶见斑片状低密度影（脑软化灶形成）。

阅2020年06月17日XXX医院DR片（片号：DR2006170129）示：右侧髋臼，耻骨上、下支多发粉碎性骨折，切开复位多枚重建钛板内固定术后，右髋关节间隙变窄、模糊，右髋关节面硬化。骨盆向右上方倾斜，骨盆环变形两侧不对称，双侧闭孔不对称，右侧大，左侧小。骨盆畸形愈合。

经对所提供尼某病历、DR片、CT片资料审阅，结合目前伤情检查，伤者尼某：“1.左髂骨体，骶1、骶2及左骶翼部骨折；2.左骶髂关节分离；3.双侧耻骨上下支骨折；4.左耻骨梳骨折；5.右坐骨支骨折；6.右髋臼粉碎性骨折；7.腰5左侧椎弓峡部裂；8.创伤性中型颅脑损伤：1.右额颞顶部创伤性硬膜下血肿；2.左侧额颞叶硬膜下积液；3.右侧额颞顶部脑挫裂伤；4.面部擦伤；9.肺挫裂伤；10.胸腔积液；11.右侧第2.3肋骨骨折；12.腹膜水肿；13.腹部闭合性损伤；14.肝损害；15.失血性贫血；16.创伤性右侧额颞叶脑软化灶形成；17.右髋关节创伤性关节炎。”诊断成立。伤者伤情符合车祸伤损伤特征，分析如下：

1、伤者于2019年09月08日骑电动车时被汽车撞伤致：“1.左髂骨体，骶1、骶2及左骶翼部骨折；2.左骶髂关节分离；3.双侧耻骨上下支骨折；4.左耻骨梳骨折；5.右坐骨支骨折；6.右髋臼粉碎性骨折；7.腰5左侧椎弓峡部裂；8.创伤性中型颅脑损伤：1.右额颞顶部创伤性硬膜下血肿；2.左侧额颞叶硬膜下积液；3.右侧额颞顶部脑挫裂伤；4.面部擦伤；9.肺挫裂伤；10.胸腔积液；11.右侧第2.3肋骨骨折；12.腹膜水肿；13.腹部闭合性损伤；14.肝损害；15.失血性贫血；16.创伤性右侧额颞叶脑软化灶形成；17.右髋关节创伤性关节炎。”伤者外伤史及诊断明确。

2、伤者病史资料与影像学资料相互吻合，符合车祸伤损伤特征。

3、经对伤者所提供病史资料及伤后一系列时间段影像学资料审阅，结合目前伤情检查同时经专家会诊确定伤者：上述一系列诊断与伤者2019年09月08日骑电动车时被汽车撞伤存在直接因果关系，系2019年09月08日骑电动车时被汽车撞伤所致。经对伤者所提供伤后影像学资料审阅伤者：1）右侧额颞顶叶脑挫裂伤、硬膜下血肿，受伤8个月后复查头颅CT片显示：右侧额颞叶见斑片状低密度影，伤者住院期间脑组织损伤部位与受伤8个月后脑组织出现斑片状低密度影的位置相互吻合，据此伤者：“创伤性脑软化灶形成”诊断成立。2）伤者骨盆多发粉碎性骨折，术后DR片显示：骨盆向右上方倾斜，骨盆环变形两侧不对称，双侧闭孔不对称，右侧大，左侧小。伤者：“骨盆畸形愈合”诊断成立。3）伤者右侧髋臼粉碎性骨折，骨折波及髋关节面，术后DR片显示：右髋关节间隙变窄、模糊，右髋关节面硬化。查体：右髋部疼痛，右髋关节活动功能受限。伤者：“右髋关节创伤性关节炎”诊断成立。

4、伤者右侧额颞叶脑软化灶形成，目前头痛、头晕。伤情符合：《人体损伤致残程度分级》第十级5.10.1-2条：“颅脑损伤后遗留脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征；”之规定，对伤者伤情评定：十级伤残。

5、伤者骨盆多发粉碎性骨折，畸形愈合。伤情符合：《人体损伤致残程度分级》第十级5.10.6-4条：“骨盆两处以上骨折或粉碎性骨折，畸形愈合；”之规定，对伤者伤情评定：十级伤残。

6、伤者右侧髋臼粉碎性骨折，并发创伤性关节炎。目前伤者：右髋部疼痛，行走、运动时疼痛加重，右髋关节活动功能受限，不能下蹲。经检查伤者右髋关节功能丧失27％。伤情符合：《人体损伤致残程度分级》第十级5.10.6-11条：“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上；”之规定，对伤者伤情评定：十级伤残。

一、对被鉴定人尼某脑软化灶形成伤残等级评定为：十级。

二、对被鉴定人尼某骨盆畸形愈合伤残等级评定为：十级。

三、对被鉴定人尼某右髋关节功能丧失27％伤残等级评定为：十级。