孝感明镜法医司法鉴定所对单方交通事故受害人肩袖损伤伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年01月17日，殷某某乘坐电动三轮车时摔伤，当即送往医院治疗。现办案单位委托我所对殷某某的伤残程度进行评定。

（一）病历摘要：

甲医院门诊病历记载：（2019年01月17日至2019年01月28日，门诊病历号XXX）摘录：左侧肩部肿胀压痛，上举无力。X片提示：左侧肱骨大结节撕脱性骨折；给予左上肢三角巾悬吊外固定制动及专科常规对症治疗。医嘱：患者因夜间疼痛症状加重，要求转上级医院治疗。

乙医院出院记录：（2019年02月28日至2019年03月06日，住院病历号XXX）摘录：左侧肩关节外伤后41天。PE：左肩峰前下方与肱骨大结节之间压痛，肩上举及外展小于45°，臂坠落试验阳性，疼痛弧征阳性；左肩关节MR提示：左侧冈上肌腱损伤，肩关节滑膜肿胀，左肱骨大结节骨折，局部骨髓水肿，肩锁关节肿胀。2019年03月01日行左肩关节镜下探查+关节囊肩袖修补术；术中证实冈上肌腱部分断裂，拧入2枚Arthrex带线铆钉固定及修补缝合；术后左肩关节吊带固定制动。出院诊断：左肩袖损伤关节镜术后。

（二）法医学检验：

⑴被鉴定人殷某步行入室，神清语利，检查合作。

⑵法医检验：左肩关节外侧缘肩峰处见多处打孔手术痕。左侧肩关节前屈120度，后伸25度，外展130度，内收25度，内旋55度，外旋55度；右侧肩关节（健侧）前屈180度，后伸40度，外展180度，内收40度，内旋85度，外旋85度；经计算：左肩关节功能丧失程度33%。

⑶审阅送检影像学资料：甲医院2019年01月17日左肩关节X片（片号NOXX、姓名殷某某）示：左侧肱骨大结节撕脱性骨折。

乙医院2019年02月28日左肩关节MR片（片号NOXX、姓名殷某某）示：左侧冈上肌腱损伤，肩关节滑膜肿胀，左肱骨大结节骨折，局部骨髓水肿，肩锁关节肿胀。

乙医院2019年03月01日左肩关节X片（片号NOXX、姓名殷某某）示：左肩关节镜术后改变，左关节囊旁见2枚铆钉影。

根据委托单位提供的被鉴定人殷某某损伤的案情、病史资料及影像学资料，结合本所检查所见，分析如下：

2019年01月17日，殷某某乘坐电动三轮车时摔伤，临床诊断为左肱骨大结节骨折，左侧冈上肌腱损伤，肩袖损伤。法医学检查见左肩关节损伤部位与受伤当日所示位置相符，据此被鉴定人上述诊断可予以认定。临床行左肩关节镜下探查+关节囊肩袖修补术。术后临床综合治疗已半年余，疗效稳定，符合司法鉴定时机。分析认为：MRI被认为对于诊断肩袖损伤具有很高的敏感性和特异性，且肩关节镜探查更是肩袖损伤诊断的“金标准”。被鉴定人左肱骨大结节骨折、左肩袖损伤明确，左肩关节镜肩袖修补术后疼痛症状明显改善，但疼痛弧征仍为阳性，左肩关节活动部分受限，功能丧失25%以上（尚未达50%），依照《人体损伤致残程度分级5.10.6.11）“一肩关节功能丧失25%以上”之规定，已构成人体损伤十级残疾。

被鉴定人殷某某左肱骨大结节骨折伴肩袖损伤，遗留左肩关节功能丧失25%以上，已构成十级残疾。