司法鉴定所对患儿张某猝死原因进行法医病理鉴定案

2020年2月19日16时28分，患儿因“呕吐一天”就诊XX市妇幼保健院儿科门诊。门诊初步诊断：呕吐原因为急性胃炎待排，给予5%葡萄糖注射液250ml、维生素B6 0.1g qd、西咪替丁注射液 0.4g qd；0.9%氯化钠注射液250ml、头孢他啶2g qd，静滴治疗两天。病史追溯，2020年2月20日晚6时，患儿在家中看电视，7时做作业，9时左右患儿出现小便失禁，神志异常。患儿11点04分到院，患儿来院时瞳孔已经散大，对光反射消失，无心率。经抢救无效于2月21日1时37分告临床死亡。为查明张某的死亡原因，特委托进行鉴定。

（一）XX市妇幼保健院门诊病历：

2020年02月19日 16时28分 主诉：呕吐1天。现病史：患儿1天前无明显诱因出现呕吐，非喷射性呕吐，每日5-6次，呕吐物为胃内容物，不伴胆汁及咖啡样物，不伴发热，无抽搐，无腹泻，无腹痛，无腹胀，无咳嗽，无皮疹，无尿少及黄疸等。体格检查：T36.5℃，R 20次/分，HR 90次/分。神志清楚，精神一般，反应可，皮肤湿润，无皮疹，唇周无发绀，咽充血，无咽部疱疹，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心音有力，无杂音，心律齐，腹软，未及包块，无拒按，肝脾无肿大，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，肢端温暖，生理反射存在，病理反射未引出。

检验报告单：白细胞计数18.24（参考区间4.00-12.00×109/L）↑，中性粒细胞百分数89.90（参考区间40-75%）↑，淋巴细胞百分数6.00（参考区间20-50%）↓，中性粒细胞计数16.39（参考区间1.80-6.30×109/L）↑，血小板计数223（参考区间125-350×109/L）。

门诊初步诊断：呕吐，急性胃炎。

就诊时间：2020年02月20日 23时04分 家长诉患儿在家精神、反应、意识差，入院后立即进抢救室，予吸氧，心电监护，查体发现无心率，口唇发绀，瞳孔散大，对光反射消失，血压测不出，立即予心脏按压、复苏、气囊加压给氧，建立静脉通道……11：35pm予气管插管，正压通气，插管可见粉红色泡沫痰，予吸痰可见较多血性痰，患儿面色好转，血氧饱和度在80%-90%之间，无自主呼吸，无心音，心电监护心电图提示室颤……21日01：37宣告临床死亡。

追问病史，患儿昨晚6时许曾在家看电视，7时左右曾做作业，然后上床睡觉，在床上反复翻滚，9时左右家长发现患儿小便失禁，神志异常，遂来院就诊，途中发现患儿鼾音明显。

（二）尸表检查：

少年男性冷藏尸体，身着黑色内裤。尸长144cm，发长3cm，发育正常，营养中等，尸僵缓解；尸斑暗红色，位于背部及四肢背侧未受压处，指压不褪色。双眼角膜混浊，双侧瞳孔不易透视，双眼睑、球结膜未见明显异常。双侧外耳道洁净，鼻腔见少量暗褐色混浊液粘附、翻动尸体时可溢出，口鼻周围未见损伤痕，口唇、唇红、唇粘膜、口腔粘膜、牙龈及口腔内未见挫伤或出血，牙列整齐，牙齿无松动，口腔内未见异物。

头颅未见畸形，头皮未触及包块，颅骨未触及骨擦感。颈项部皮肤未见异常损伤痕，颈椎活动度无异常、未触及骨擦感。胸廓无畸形，胸骨、肋骨未及骨折感，胸、腹、腰背部皮肤未见损伤痕等异常。四肢未见畸形、未触及骨擦感，双腕部、双内踝处见见注射针痕。肛门及会阴部未见明显异常。

（三）尸体解剖及法医病理学检查：

头部：头皮未见损伤，头皮及帽状腱膜未见出血，双侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折，硬脑膜完整，硬膜外、硬膜下未见出血，颅底未见骨折。全脑重1649g（成年男性正常参考值：1300g～1500g）；左额叶底部脑皮质膨胀破裂，见大片血凝块从脑实质内突出，额叶底部及邻近颞极见斑点状出血灶，冠状面切开大脑，左侧额叶实质下侧见一大小为7cm×4cm×4cm出血灶，毗邻脑实质受压，左侧脑室少量积血，脑中线右移；右侧脑实质内未见挫伤、出血，小脑扁桃体疝明显、以左侧为重，小脑、脑干实质内未见挫伤、出血。镜下：各部位脑组织内血管及神经细胞周围间隙增宽、水肿；左侧额叶底部片状出血，出血灶红细胞形态较完整，未见炎性细胞浸润，未见明显血小板梁或纤维素；出血中央区（大脑前动脉中央支配区）大量血管丛状分布，血管壁厚薄不一、部分管壁变性、部分管壁组成细胞空泡状；左颞叶灶性蛛网膜下腔出血，小脑、脑干未见出血。

颈部皮下及各肌群未见出血；舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。喉头、会咽部未见水肿、未见出血或脓肿，双侧扁桃体未见明显异常，会咽部、气管、支气管内见少量食物残渣沾附（考虑为呕吐所致）；食道内少量食物残渣粘附，食道壁未见出血及糜烂，食道静脉未见曲张。镜下：扁桃体淤血，喉头区淤血、未见嗜酸粒细胞增多。

甲状腺：重10g，双侧大小基本对称，未见明显结节。镜下：甲状腺小叶结构存在，滤泡大小尚均匀，滤泡上皮未见明显增生，间质内未见炎性细胞浸润。

取直线式暴露胸腹腔，切开胸壁皮肤，胸骨、肋骨未见骨折。胸腺镜下见腺体大部分退化，代之以脂肪、纤维组织。胸腔内各器官位置正常，心包膜完整，心包腔内见约50ml清亮淡黄色液体。胸膜未见粘连，双侧胸腔内各见约70ml淡黄色液体。主动脉弓、纵膈区、胸主动脉、腹主动脉未见夹层或出血。肺动脉内未见血栓。腹腔内见约120ml淡黄色清亮液体，胃内见约100g褐色糊状食糜，胃粘膜未见出血或溃疡。膀胱空虚。

心脏：重175g（成年男性正常参考值：250g～270g）；心脏未见破损，未见畸形，心外膜见少量针尖样出血点，心脏四腔及各瓣膜未见赘生物，各瓣膜未见明显器质性病变；心肌切面未见明显出血或梗死灶。左心室壁厚1.0cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.0cm；冠状动脉开口、走形、管壁未见异常。镜下：心肌结构未见明显异常，部分血管淤血，后室间沟区心外膜偶见小灶性炎性细胞浸润。

肺：左肺重387g（成年男性正常参考值：325g～480g），右肺重380g（正常参考值：360g～570g）；双肺表面未见破裂，质地光滑、软，未触及结节感，表面及切面未见结节、肿瘤或空洞。镜下：肺淤血、水肿，灶性气肿，间质未见明显炎性细胞渗出、未见嗜酸性粒细胞增多，部分细小支气管内见粘蛋白伴少量炎性细胞，左肺尖灶性出血（考虑与抢救胸外按压有关）。

肝：重994g（成年男性正常参考值：1300g～1500g），肝形态轮廓未见异常，肝包膜完整，表面光滑、未见明显结节；肝切面未见结节、肿瘤；胆囊充盈，内见黄绿色胆汁、未见结石。镜下：肝小叶结构未见异常，小叶间未见炎性细胞浸润或纤维组织增生。

脾：重71g（成年男性正常参考值：140g～180g），形态轮廓存在，脾门区星芒状裂伤、少量血液附着。镜下未见异常。

肾：左肾重106g，右肾重89g（成年男性单侧正常参考值：120g～140g）；双肾包膜完整，肾实质未见出血或肿瘤，肾盂内未见结石、无积水或扩张。镜下：部分肾小管自溶改变，其余未见异常。肾上腺自溶改变。

（四）法医病理学诊断

1.大脑左侧额叶实质内急性出血并突出脑皮质，左侧脑室积血，大脑前动脉中央支血管畸形，小脑扁桃体疝，脑水肿；

2.肺淤血、水肿，左肺尖灶性出血（考虑系抢救胸外按压等所致）。

根据尸体解剖、法医病理学检验，结合案情经过，综合分析如下：

1.被鉴定人张某存在左侧脑实质内出血（急性期改变）并脑疝形成，脑出血量大，可致短时间内死亡。脑出血区大脑前动脉中央支血管畸形、变性，具有自发性脑出血的病理学基础。

2.被鉴定人张某的体表及内脏各器官未见机械性损伤，颈部、口鼻周围未见扼掐、捂压等机械性暴力作用的损伤痕，其咽喉部、气道内亦未见异物堵塞，故可排除其因机械性损伤或机械性窒息导致的死亡。

综上，根据尸体解剖、法医病理学检查，结合案情经过，综合分析认为，被鉴定人张某符合病理学脑出血死亡。

被鉴定人张某符合病理学脑出血死亡。